Inleiding

In de afgelopen periode hebben de juridische specialisten van Dirkzwager er weer voor gezorgd dat veel mensen de antwoorden op juridische vraagstukken hebben weten te vinden. Via onze juridische kennisportal www.partnerinkennis.nl en in het bijzonder op de kennispagina van onze sectie gezondheidszorg (www.dirkzwagergezondheidszorg.nl).

In deze bundel vindt u alle artikelen die in het eerste half jaar van 2014 door onze specialisten zijn gepubliceerd op die betreffende kennispagina. Voor zover u die nog niet heeft kunnen lezen, overzichtelijk gebundeld op volgorde van plaatsings- datum.

Veel leesplezier.

Dirkzwager zorgt dat u het weet.

inhoud Inhoud

Inleiding 1

Wet ‘continuïteit van zorg’ in werking getreden

NZa: verbeter controlemogelijkheden van zorgverzekeraars ten koste van de privacybescherming in de GGZ

College bescherming persoonsgegevens onthoudt goedkeuring aan protocol materiële controle

Bestaat er verschil tussen professionele standaarden en kwaliteitsstandaarden in het gezondheidsrecht?

Behandeling wetsvoorstel winstuitkering in de zorg (voorlopig) aangehouden

Nieuwe besturingsmodellen in de zorg: fiscale (on)duidelijkheid

ACM informeert ziekenhuizen opnieuw over mededingingsrechtelijke aspecten samenwerking

(Verval)termijnen in de zorginkoopprocedure

Wetsvoorstel bestuur en toezicht rechtspersonen

Het recht van de patiënt op inzage in zijn medisch dossier

NZa beboet St. Antonius ziekenhuis met 2,5 miljoen

Openbaarmaking sterftecijfers ziekenhuizen

Het mantelzorgcompliment: wanneer heb je er recht op?

NZa publiceert onderzoek naar rechtmatige uitvoering zorgverzekeringswet

Mag de IGZ inzage eisen in patiëntendossiers?

Publicatieverplichting sterftecijfers ziekenhuizen: het resultaat

De redding van ‘t Lange Land Ziekenhuis?

Tuchtrechter biedt arts weinig ruimte voor doorbreking blokkeringsrecht

Hoe breek je een contract open?

Discussie over vrije artsenkeuze mist context

Transitiebureau Wmo publiceert drie nieuwe informatiekaarten

Update – wetsvoorstel winstuitkering in de zorg in behandeling bij eerste kamer

Doorhaling voor huisarts die relatie had met patiënte

Geen handhaving zonder belangenafweging

Recht op vrije artsenkeuze opnieuw bevestigd

De Wmo 2015 komt eraan

Tuchtrechtelijk toetsingskader voor deskundigenrapportages

Integraal zorgaanbod in de Wmo 2015 en informatie-uitwisseling

Arts-assistent versus supervisor: in hoeverre mag de supervisor afgaan op mededelingen van de arts-assistent?

Niet-gecontracteerde zorg bij naturapolis vanaf 2015 niet meer vergoed

Huisartsen zouden patiëntendossier onvoldoende op orde hebben

Kapitaallasten problematiek ziekenhuizen; afwijzing verzoek om versnelde afschrijving van ziekenhuizen

houdt stand

Wilsbekwaamheid en de weigering om een geneeskundige behandeling te ondergaan

Centrale raad van beroep oordeelt over weigeringsgronden persoonsgebonden budget (Wmo) Zorgloket 18 Wet ‘continuïteit van zorg’ in werking getreden

Per 1 januari 2014 is de nieuwe wettelijke regeling omtrent de preven- tieve fusietoets in de zorg in werking getreden. Over de inhoud van deze wet is eerder al een artikel gepubliceerd. In het kort komt het er op neer, dat zorgorganisaties van enige omvang voortaan niet over mogen gaan tot het aangaan van een concentratie zonder voorafgaande toestemming van de NZa. De NZa heeft op haar website een ‘Meldings- formulier Zorgfusietoets’ geplaatst, welk formulier de zorgorganisaties kunnen invullen bij hun verzoek om toestemming.

Lieke aan den Toorn

T +31 (0)24 381 31 27 E aandentoorn@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud NZa: verbeter controlemogelijkheden van zorgverzekeraars ten koste van de Privacybescherming in de GGZ

Een huisarts kan alleen met toestemming van een patiënt diens gegevens uitwisselen met een huisartsenpost. Een psychiater mag niet zonder meer zijn beroepsgeheim doorbreken als hij vermoedt dat een cliënt zijn eigen kinderen mishandelt. Maar, een zorg- verzekeraar is bevoegd om onbeperkt in de medisch dossiers van zijn verzekerden te grasduinen. Ook als hij geen enkele aanwijzing voor fraude heeft. Dit is de situatie die zal ontstaan als het aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ligt, zo blijkt uit haar brief van 2 december jl. aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) met als onderwerp “Rapport toezichtonderzoek cGGZ, vervolg Europsyche”.

De NZa zegt in deze brief dat zij, net als in 2012, bij de uitvoering van haar toezicht- houdende taken extra aandacht heeft besteed aan de curatieve Geestelijke Gezond- heidszorg (cGGZ). In 2013 heeft dit intensieve toezicht ertoe geleid dat de NZa maar liefst drie (!) keer handhavend heeft op getreden tegen een ggz-instelling (ter verge- lijking: de NZa heeft bijvoorbeeld twee keer handhavend opgetreden tegenover een AWBZ-instelling en drie keer tegenover drie tandartsen). De instellingen die het betreft zijn Stichting More, de Opvoedpoli en Stichting De Hoop. De naam van deze laatste stichting noemt de NZa in haar brief nog niet, omdat het handhavingsbesluit op dat moment nog niet openbaar was.

De NZa is handhavend tegen Stichting More en haar bestuurder opgetreden, omdat zij zorg in rekening zouden hebben gebracht die in werkelijkheid niet is verleend. De Opvoedpoli heeft met een verwijzing naar het op haar rustende medisch beroeps- geheim zorgverzekeraar DSW geen inzage gegeven in de medische dossiers van haar patiënten (zie mijn eerdere artikel kennispagina). De NZa heeft de Opvoedpoli vervolgens onder dreiging van een dwangsom de verplichting opgelegd dit alsnog te doen (overigens zonder succes). Stichting De Hoop zou de verslaglegging van de verleende behandelingen niet op orde hebben, waardoor onduidelijk is of patiënten daadwerkelijk behandeld zijn voor (preventie van) alcoholmisbruik.

inhoud Daarnaast zou naar het oordeel van de Inspectie voor de Gezondheidszorg de kwaliteit van de zorgverlening niet voldoen.

Op grond van deze drie gevallen concludeert de NZa dat de geldende wet- en regelgeving schadelijk gedrag toelaat en dus aangepast, of in de woorden van de NZa, “versterkt” moet worden.

De NZa is daarop voortvarend te werk gegaan en heeft haar eigen regelgeving inmiddels op een aantal onderdelen aanpast en daardoor meer ‘fraude-proof’ gemaakt. Zo heeft ze beter afgebakend welke beroepsbeoefenaars als hoofdbehandelaar op kunnen treden en welke verantwoordelijkheden deze hoofdbehandelaars hebben. Daarnaast bepalen de nieuwe NZa- regels dat een zorgaanbieder voortaan op zijn factuur moet vermelden wie als hoofdbehandelaar en wie als medebehandelaar zijn opgetreden.

Alleen versterking van haar eigen regelgeving is volgens de NZa echter niet voldoende om de fraude in de GGZ met wortel en tak uit te roeien. Daarvoor zijn verstrekkender maatregelen nodig. Naast wijziging van regelgeving waardoor de screening van zorgaanbieders wordt aangescherpt, ziet de NZa vooral ook een oplossing in verschillende “systeemverbeteringen”.

De meest verstrekkende ‘verbetering’ is de uitbreiding van de controlebevoegdheden van zorgverzekeraars “ten koste van de privacy bescherming in de cGGZ”, zoals de NZa dit zelf formuleert. Op dit moment is het uitvoeren van een controle volgens de NZa “te bewerkelijk”. Daarnaast zou fraude waarbij de zorgaanbieder samenspant met een verzekerde door een verzekeraar niet goed te bestrijden zijn. Het medisch beroepsgeheim en de privacybescherming van alle patiënten in alle zorgsectoren zullen daarom volgens de NZa moeten wijken om effectievere fraudebestrijding in de curatieve GGZ mogelijk te maken.

Lieske de Jongh

T +31 (0)24 381 31 28 E dejongh@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud 13 januari 2014

College bescherming persoons- gegevens onthoudt goedkeuring aan protocol materiële controle

Iedere vorm van gebruik van persoonsgegevens (gegevens betreffen- de een identificeerbare persoon) moet voldoen aan de eisen die de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) stelt. Organisaties die gebruik maken van persoonsgegevens (die deze gegevens ‘verwerken’) kunnen een gedragscode opstellen waarin ze uitwerken hoe ze dit doen. Deze gedragscode kunnen ze ter goedkeuring voorleggen aan het College bescherming persoonsgegevens (Cbp, artikel 25 Wbp).

Zorgverzekeraars maken veelvuldig gebruik van persoonsgegevens. Niet alleen om te administreren wie bij hen verzekerd zijn en bij wie ze hun verzekeringspremies moeten innen, maar bijvoorbeeld ook voor het uitbetalen van declaraties en bij het uitvoeren van een materiële controle (controle naar de rechtmatigheid en doelmatig- heid van de verleende zorg).

Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft in 2011 de “Gedragscode verwerking Per- soonsgegevens Zorgverzekeraars en het bijbehorende Protocol Materiële Controle” aan het Cbp voorgelegd die het vervolgens op 13 december 2011 heeft goedgekeurd (Stcrt. 2012, 401). Tegen dit goedkeuringsbesluit heeft Stichting Koepel van DBC-vrije Praktijken van Psychotherapeuten en Psychiaters beroep ingesteld bij de rechtbank Amsterdam die het goedkeuringsbesluit op 13 november 2013 (ECLI:NL:RBAMS:2013:7480) heeft vernietigd.

Oordeel rechtbank

Volgens de rechtbank had het Cbp de gedragscode en het protocol niet goed moeten keuren, omdat daarin geen uitzonderingsbepalingen zijn opgenomen voor de verwer- king van gegevens over de behandeling van psychische klachten. Het College van beroep voor het bedrijfsleven (CBb) heeft op 10 augustus 2010 (ECLI:NL:CBB:2010: BN3056) echter al geoordeeld dat informatie over met name diagnoses van psychische aandoeningen de kern van het privéleven van een persoon raken en daardoor zeer privacygevoelige informatie bevatten waardoor de verwerking van deze gegevens met

inhoud extra waarborgen moet worden omkleed. Dit oordeel heeft het College voor beroep in een uitspraak van 8 maart 2012 herhaald (ECLI:NL:CBB:2012:BV8297). Daarnaast is volgens de rechtbank het individuele belang dat gemoeid is met eerbiediging van het privéleven als grondrecht verankerd in artikel 8 van het Europees Verdrag ter bescher- ming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM). Dit alles brengt mee dat de gedragscode en het protocol bijzondere bepalingen moeten bevatten voor de verwerking van informatie over de diagnose en behandeling bij psychische aandoeningen.

Het Cbp had hiertegen aangevoerd dat de plicht diagnose-informatie aan zorgverze- keraars te overleggen al uit de Regeling zorgverzekering zou volgen. De gedragscode zou met andere woorden slechts herhalen waartoe een zorgaanbieder op grond van deze Regeling al verplicht zou zijn. Volgens de rechtbank is dit standpunt onjuist. De Regeling verplicht hier niet toe. Dit betekent dat de vraag of in een specifiek geval diagnose- en/of behandelinformatie overgelegd zou moeten worden, gebaseerd moet worden op een belangenafweging. Bij deze belangenafweging geldt informatie over de behandeling van psychische klachten als gezegd als zeer privacygevoelige informatie waardoor het belang dat gediend wordt met overlegging van deze gegevens zeer zwaarwegend moeten zijn om de inbreuk te kunnen rechtvaardigen.

De gedragscode had volgens de rechtbank ook afgekeurd moeten worden, omdat dat deze het mogelijk maakt dat persoonsgegevens die met een bepaald doel verzameld zijn in strijd met de Wbp voor compleet andere doeleinden worden gebruikt. Hoewel de gedragscode bepaalt dat dit alleen mogelijk is als dit “dringend noodzakelijk” is, schrijft de code niet voor wie beslist is of daarvan sprake is. Hierdoor worden de persoonsgegevens onvoldoende beschermd. Tot slot staat de gedragscode toe dat personeel van zorgverzekeraars dat niet gebonden is aan het medisch beroepsgeheim diagnose-informatie verwerkt die betrekking heeft op de behandeling van psychische klachten. Dit doet volgens de rechtbank onvoldoende recht aan het (privacy)belang van de patiënten.

Nieuw besluit Cbp

De rechtbank heeft het Cbp opgedragen binnen 6 weken na de uitspraak een nieuwe beslissing op het goedkeuringsverzoek van ZN te nemen. Het CBp heeft het goedkeu- ringsverzoek van ZN daarom op 19 december 2013 alsnog afgewezen. Reden hiervoor is dat de gedragscode en het protocol geen juiste uitwerking vormen van de Wbp, de uitvoeringsregelingen van de Wbp zoals de voor zorgverzekeraars relevante ‘Regeling zorgverzekering’ en alle overige wettelijke bepalingen die regels stellen aan de verwerking van persoonsgegevens (Kamerstukken II 1997/98, 25 892, nr.3, p. 129).

inhoud Gevolgen voor zorgaanbieders

Hoewel de gedragscode en het protocol op dit moment niet zijn goedgekeurd bete- kent dit niet dat zorgverzekeraars geen rechtmatige materiële controles kunnen uitvoeren. Voor de rechtvaardiging van de manier waarop zij de controle uitvoeren kunnen zij echter niet meer volstaan met een verwijzing naar de gedragscode en het protocol. Hun handelwijze zal direct aan de wet- en regelgeving getoetst moeten worden. Zeker bij de uitvoering van materiële controles bij GGZ-instellingen moeten de overwegingen van de rechtbank Amsterdam hierbij betrokken worden. Dit houdt concreet onder meer in dat diagnose- en behandelinformatie van behandelingen binnen de geestelijke gezondheidszorg niet per definitie ter inzage aan zorgverzeke- raars behoort te worden gegeven. Zeker niet als de informatie vervolgens ingezien kan worden door personeel van een zorgverzekeraar dat niet aan het medisch beroepsge- heim is gebonden.

Vervolg

ZN heeft inmiddels tegen de uitspraak van de rechtbank van 13 november 2013 hoger beroep ingesteld bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State.

Lieske de Jongh

T +31 (0)24 381 31 28 E dejongh@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud 14 januari 2014

Bestaat er verschil tussen professionele standaarden en kwaliteitsstandaarden in het gezondheidsrecht?

In het kader van de “Wijziging Wet Cliëntenrechten Zorg en andere wetten in verband met de taken en bevoegdheden op het gebied van de kwaliteit van de zorg” (Kamerstukken 33 243) heeft minister Schippers van VWS onlangs in een brief (d.d. 6 december 2013) laten weten de term “professionele standaard” te zullen vervangen door het begrip “kwaliteitsstandaard”. Betreft het hier slechts een semantische kwestie of zijn substantiële implicaties aan de wijziging verbonden?

Volgens de Memorie van Toelichting (MvT) op het oorspronkelijke wetsvoorstel “beschrijft” de term “professionele standaard” een “geheel of gedeelte van een specifiek zorgproces”. De standaard omvat meerdere instrumenten. Als voorbeelden worden richtlijnen, zorgstandaarden, modules, normen en kwaliteitsindicatoren ge- noemd.

De MvT overweegt uitdrukkelijk dat de standaard niet uitsluitend door zorgverleners wordt gemaakt. Ook “behoeften van cliënten en de wijze waarop deze worden geme- ten” zijn “essentiële onderdelen” van professionele standaarden. Dit betekent dat de professionele standaard kan worden beschouwd als een “norm waarbij de de zorgaan- bieder in het specifieke geval steeds de afweging moet maken of de standaard zorgverlening moet worden geboden dan wel in het belang van de cliënt afwijking noodzakelijk is”.

Deze uitleg lijkt enigszins in het verlengde te liggen van de in het wetsvoorstel zelf gebezigde definitie. Professionele standaarden worden namelijk omschreven als “richtlijnen, modules, normen, zorgstandaarden dan wel organisatiebeschrijvingen die betrekking hebben op het gehele zorgproces of een deel van een specifiek zorgproces en die vastleggen wat noodzakelijk is om vanuit het perspectief van de cliënt goede zorg te verlenen.”

inhoud Volgens de minister is de bewuste term in eerste instantie gekozen om aansluiting te zoeken bij de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), waarin te lezen valt dat de hulpverlener bij zijn werkzaamheden “de zorg van een goed hulpverlener” in acht dient te nemen en daarbij dient te handelen in overeenstemming met “de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverle- ners geldende professionele standaard” (art. 7:453 BW).

In reactie op vragen en bezwaren vanuit de Eerste Kamer heeft de minister echter in reeds genoemde brief van 6 december jongstleden laten weten dat de term “profes- sionele standaard” zoals gebruikt in de WGBO slechts “onderdeel” is van een “kwali- teitsstandaard”. De definitie van de term “kwaliteitsstandaard” is dus “breder” dan die van de professionele standaard zoals gebruikt in de WGBO.

Maar hoe verhoudt zich de door de minister doorgevoerde terminologische wijziging tot de ongewijzigde definitie die aan de met de terminologische wijziging beoogde verbreding invulling dient te geven?

Bij de beoordeling van de vraag of de zorgverlener aan de in de WGBO geformuleer- de zorgplicht heeft voldaan dient volgens vaste jurisprudentie als maatstaf te worden gehanteerd de zorgvuldigheid die van een “redelijk bekwaam en redelijk handelend specialist” mag worden verwacht (zie bijv. HR 9 november 1990, NJ 1991/26). “Vanuit het perspectief van de cliënt” goede zorg verlenen lijkt daarentegen te impliceren dat de inhoud van de geleverde zorg afgemeten wordt aan de verwachtingen van de cliënt. Dit klinkt meer als een perspectiefwisseling of accentverschuiving dan als een simpele verbreding.

Interessant detail in dit kader is overigens dat de Raad van State al in zijn advies inzake het oorspronkelijke wetsvoorstel heeft gesteld dat met de gehanteerde definitie van (toen nog) het begrip professionele standaard een “onevenredig grote nadruk op de cliënt en zijn inbreng” wordt gelegd. Verondersteld wordt immers dat de cliënt het “vertrekpunt” is van waaruit de professionele standaard wordt opgesteld en dat “zijn oordeel over de kwaliteit van het gehele zorgproces van doorslaggevende betekenis zou moeten zijn”. Volgens de Raad van State wordt hiermee “onvoldoende recht gedaan aan de betekenis van de professionele standaard als norm voor het handelen van een zorgverlener in een specifieke situatie en zijn deskundige inbreng bij de totstandkoming daarvan.” De Raad stelde dan ook voor het perspectief van de cliënt in de definitieomschrijving te schrappen. De minister is hierin niet meegegaan.

inhoud Met de invoering van de term “kwaliteitsstandaard” lijkt de minister echter wel iets anders te hebben gedaan: ze lijkt een inspanningsverplichting te hebben willen aanscherpen of objectiveren die met het prominent maken van het perspectief van de cliënt op potentieel vergaande wijze was gesubjectiveerd. Dit roept de vraag op welk perspectief leidend zal zijn in geval van conflict. Op deze vraag heeft de minister vooralsnog geen antwoord gegeven.

Tom van Malssen

E vanmalssen@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud 16 januari 2014

Behandeling wetsvoorstel winstuitkering in de zorg (voorlopig) aangehouden

Eerder hebben we hier gemeld dat de regering een wet in voor- bereiding heeft die winstuitkering in de zorg onder bepaalde (strikte) voorwaarden mogelijk moet maken, zoals in het regeerakkoord is neergelegd. Dit Wetsvoorstel Winstuitkering in de Zorg zou 16 januari 2014 in de Tweede Kamer worden besproken, maar de Minister van VWS (Mevrouw Schippers) heeft het voorstel een dag daarvoor – voorlopig – van de agenda van de Tweede Kamer gehaald.

Zij wil eerst onderzoeken of het mogelijk is om de voorwaarden waaronder winst zou kunnen worden uitgekeerd, nog zwaarder te verankeren. Hiervoor wordt gewerkt aan een nota van wijziging. De voorlopige aanhouding is een reactie op kritiek uit zowel de politiek als het zorgveld op het huidige Wetsvoorstel. Onduidelijk is dus nog, wanneer en op welke wijze de winstuitkering in de zorg een plek in het Nederlandse stelsel zal krijgen.

Lieke aan den Toorn

T +31 (0)24 381 31 27 E aandentoorn@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud 20 januari 2014

Nieuwe besturingsmodellen in de zorg: fiscale (on)duidelijkheid

Het is al enige tijd onrustig in ‘ziekenhuisland’ en deze onrust lijkt, in ieder geval tot 2015, niet minder te worden. Eén van de punten die daarbij spelen is de voorgenomen invoering van de integrale bekostiging van de medisch specialistische zorg en het per 1 januari 2015 afschaffen van het ´zelfstandig declaratierecht´ van de medisch specialisten die vrij beroepsbeoefenaar zijn. Met de voorgestelde maatregelen zou het fiscaal ondernemerschap van de vrijgevestigd medisch specialist komen te vervallen.

Of sprake is van fiscaal ondernemerschap dient op grond van de geldende fiscale wet- en regelgeving en jurisprudentie getoetst te worden aan met name de volgende aspecten: • De duurzaamheid en omvang van de werkzaamheden; • De grootte van de bruto baten; • De winstverwachting; • Het lopen van ondernemersrisico; • De beschikbare tijd; • De bekendheid die naar buiten toe aan de werkzaamheden wordt gegeven; • Het aantal opdrachtgevers.

Het fiscaal ondernemerschap van de medisch specialisten berust nu echter voorname- lijk op een toezegging – zij voldoen in de huidige structuur waarschijnlijk niet aan de voorwaarden voor fiscaal ondernemerschap. Deze toezegging zal per 1 januari 2015 komen te vervallen.

Overleg NVZ en OMS met het ministerie van Financiën

Dit zou voor de betreffende medisch specialisten ongunstige (fiscale) gevolgen hebben. Vandaar dat zowel de ziekenhuizen als de medisch specialisten in toenemen- de mate op zoek gaan naar nieuwe besturingsmodellen. Aan deze nieuwe besturings- modellen zitten (mogelijk) ook fiscale consequenties. De ziekenhuizen en medisch specialisten willen uiteraard graag weten wat deze consequenties precies inhouden voordat zij overgaan tot het invoeren van een nieuw besturingsmodel. Om deze reden hebben de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medisch

inhoud Specialisten (OMS) diverse malen overleg gevoerd met het ministerie van Financiën en het ministerie van VWS. Op 17 december 2013 hebben de NVZ en de OMS een brief gezonden aan het ministerie van Financiën waarin zij verslag doen van de besprekingen.

Naar ‘nieuwe’ besturingsmodellen in de zorg

Uit de brief blijkt dat tijdens de besprekingen een aantal modellen de revue zijn gepaseerd, onderverdeeld in ‘samenwerkingsmodellen’ en ‘participatiemodellen’. Hierna zal in het kort en enkel in hoofdlijnen een beschrijving van deze modellen worden gegeven.

In de samenwerkingsmodellen verenigen de medisch specialisten zich in een maat- schap dan wel een B.V., en deze sluit vervolgens een samenwerkingsovereenkomst met het ziekenhuis. Op basis van de samenwerkingsovereenkomst verrichten de medisch specialisten werkzaamheden voor het ziekenhuis en lopen zij positief én negatief inkomensrisico. Regiomaatschappen kunnen, indien zij voldoen aan de voorwaarden, onder de samenwerkingsmodellen worden geschaard, echter in algemene zin heeft het ministerie van Financiën al opgemerkt dat enkel de betrokkenheid van de medisch specialisten bij meerdere ziekenhuizen via deze regiomaatschap op zichzelf geen ondernemerschap met zich meebrengt.

De participatiemodellen gaan ‘verder’ in die zin dat de medisch specialisten via eigendomsverhoudingen echt gaan participeren in het ziekenhuis. Dit kan bijvoor- beeld doordat de maatschap samen met het ziekenhuis een vennootschap onder firma aangaat, waarin de ziekenhuisonderneming wordt ingebracht. Of doordat de medisch specialisten via een coöperatie aandelen nemen in het ziekenhuis, waarbij het zieken- huis dus een B.V. wordt. In deze modellen worden de medisch specialisten (al dan niet indirect) mede-eigenaar van het ziekenhuis.

Als laatste mogelijke varianten worden nog de ‘Limited Liability Partnerschip’ ge- noemd, een Engelse rechtsvorm en de commanditaire vennootschap, maar deze worden niet verder uitgewerkt.

Fiscale consequenties

De grote vraag is vervolgens, wat de fiscale consequenties zijn voor zowel de medisch specialisten (Inkomstenbelasting) als voor de ziekenhuizen (loonbelasting, BTW, vennootschapsbelasting). De NVZ en de OMS hebben daarover bepaalde ideeën, welke zij aan het ministerie van Financiën hebben voorgelegd. Modellen en theorieën zijn uiteraard interessant, maar voor de praktijk is uiteindelijk vooral relevant hoe de

inhoud Belastingdienst met de verschillende opties om zal gaan. Duidelijkheid hierover is dus zeer gewenst.

Duidelijkheid van het ministerie van Financiën?

Bij brief van 18 december 2013 heeft het ministerie van Financiën haar reactie gege- ven op de verschillende modellen en de vermeende fiscale consequenties. Het ministerie geeft aan dat de brief van de NVZ en OMS een goede weergave is van de besprekingen en dat de huidige wettelijke bepalingen het uitgangspunt vormen bij de beoordeling van de modellen. Hoe deze beoordeling uitvalt, daarover doet het ministe- rie echter geen uitspraken. Zij geeft namelijk aan, dat de Belastingdienst individuele situaties steeds achteraf zal beoordelen aan de hand van de feiten en omstandigheden zoals zij zich hebben voorgedaan. Enkel over het gebruik van de Limited Liability Partnership doet het ministerie een duidelijk uitspraak: dit vindt het ministerie onwen- selijk.

Het ministerie van Financiën geeft voorlopig dus nog geen kijkje in zijn kaarten, wat de zaken voor de ziekenhuizen en medisch specialisten er uiteraard niet makkelijker op maakt. 1 januari 2015 komt namelijk steeds dichterbij en het opzetten van een nieuw besturingsmodel kost tijd. Voorlopig lijkt het er op dat proefondervindelijk ervaring op zal moeten worden gedaan met de verschillende modellen om zo ook de fiscale gevolgen duidelijk te krijgen.

Lieke aan den Toorn

T +31 (0)24 381 31 27 E aandentoorn@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud 23 januari 2014

ACM informeert ziekenhuizen opnieuw over mededingingsrechtelijke aspecten samenwerking

In september van 2013 heeft de Autoriteit Consument & Markt (ACM) een uitgebreide informatiebrochure uitgebracht waarin zij de verschillende wijzen van beoordeling van samenwerking tussen ziekenhuizen toelicht. Via een persbericht van 22 januari 2014 heeft de ACM ook een beknopte informatiekaart gepubliceerd voor zieken- huizen die hun samenwerking tegen de mededingingsrechtelijke lamp willen houden.

De ACM tracht met beide documenten toe te lichten in welke gevallen de beoordeling op grond van het kartelverbod plaatsvindt dan wel wanneer de concentratiecontrole van toepassing is. Daarbij geldt als vuistregel dat een samenwerking van autonome ziekenhuizen wordt getoetst aan het kartelverbod, terwijl de concentratiecontrole wordt toegepast als de samenwerking dusdanig structureel is dat de zeggenschapsverhou- dingen bij (een van) de ziekenhuizen (of groepsmaatschappij) duurzaam wijzigen, zoals bij een fusie.

Belangrijk verschil is gelegen in het feit dat bij beoordeling op grond van het kartel- verbod geen groen licht voor de samenwerking kan worden gegeven door de ACM. De toelaatbaarheid van voorgenomen samenwerking bij beoordeling op grond van het kartelverbod zal dus door de ziekenhuizen (en hun adviseurs) in een self assessment moeten worden getoetst. Als de ACM het niet eens is met het self assessment en de samenwerking in strijd acht met het kartelverbod, kan zij (met boetes) ingrijpen als partijen uitvoering hebben gegeven aan de samenwerking. Toepasselijkheid van de concentratiecontrole leidt er daarentegen toe dat de samenwerking ter goedkeuring moet worden voorgelegd aan de ACM als de omzet van de samenwerkende ziekenhui- zen bepaalde omzetdrempels overschrijdt. De samenwerking kan alsdan pas worden geëffectueerd nadat de ACM groen licht heeft gegeven.

inhoud De ACM benadrukt zowel in de brochure als op de informatiekaart dat zij bij de toepassing van beide beoordelingskaders hetzelfde uitgangspunt hanteert, namelijk dat de consument centraal staat. De ACM zal niet ingrijpen bij een (voorgenomen) samenwerking tussen ziekenhuizen indien naar haar oordeel de kwaliteit, betaalbaar- heid en toegankelijkheid van de zorg behouden blijft.

Sjaak van der Heul

T +31 (0)24 381 31 27 E vanderheul@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud 28 januari 2014

Zorgloket

Onlangs heeft minister Schippers van VWS in een brief (Kamerstukken II, 32402, nr. 66) gereageerd op het verzoek van de Tweede Kamer om gedetailleerde informatie over het nieuw op te richten zorgloket. In reactie op de onderzoeksrapporten van Koos van der Steenhoven (“Doorpakken!”) en Winnie Sorgdrager (“Van incident naar effectief toezicht”) over de IGZ had minister Schippers begin vorig jaar aangekondigd een advies- en meldpunt op te richten dat als integraal loket voor alle meldingen in de zorg dient te fungeren.

In de bewuste brief wordt dit loket gedoopt met de naam “Landelijk Meldpunt Zorg”. De minister benadrukt de zelfstandigheid van het loket ten opzichte van de IGZ, dat zich midden in een omvangrijk verbetertraject bevindt. Dit betekent overigens niet dat het Meldpunt niet verbonden zal zijn met de IGZ. Sterker nog, een “intensieve samen- werking” tussen beide instanties is uitdrukkelijk voorzien. Zo zal niet alleen sprake zijn van personele uitwisseling, maar ook van uitwisseling van informatie. Afgezien van het doen van wettelijk verplichte meldingen zal het Meldpunt bijvoorbeeld alle klachten van individuele melders aan de IGZ doorzenden, omdat dergelijke klachten informatie kunnen bevatten die relevant kan zijn voor de door de IGZ uit te oefenen toezichthou- dende en handhavende taak.

Het op te richten Meldpunt moet volgens de minister worden gezien in het licht van de Wet Kwaliteit, Klachten, en Geschillen Zorg (WKGZ), een uitgeklede versie van een gedeelte van de inmiddels ingetrokken Wet Cliëntenrechten Zorg. Met dit wetsvoorstel, dat momenteel ter behandeling in de Eerste Kamer ligt, wordt onder andere ingezet op een “snelle, laagdrempelige, en effectieve behandeling van klachten.” In het verlengde van deze doelstelling dient het Meldpunt een bijdrage te leveren aan een “professione- lere klachtafhandeling” en aan een toename van “transparantie over klachten en meldingen in de zorg.”

inhoud Om voornoemd doel te bereiken zal het Meldpunt vier hoofdtaken uit gaan voeren:

1 Het adviseren en begeleiden van burgers met vragen en klachten over de zorg. Hierbij moet volgens de minister vooral worden gedacht aan mensen die de zorgsector niet van binnenuit kennen. Het Meldpunt zal voor hen primair de functie vervullen van vraagbaak, filter en eventueel doorverwijzer naar de klachtfunctiona- ris van de betreffende zorginstelling. De medewerkers van het Meldpunt zullen overigens niet zelf in een inhoudelijke beoordeling van de klachten treden. Ze dienen zich te beperken tot het verschaffen van informatie aan melders over mogelijk te nemen stappen.

2 Het monitoren van tijdige klachtafhandeling door zorgaanbieders. Als de wettelijke termijn verstrijkt waarbinnen een zorgaanbieder op een klacht moet reageren zal het Meldpunt niet alleen de zorgaanbieder aanspreken, maar ook de IGZ informe- ren, die de verantwoordelijkheid draagt voor de klachtafhandeling door zorgaan- bieders.

3 Het ontvangen, registreren en direct doorsturen van wettelijk verplichte meldingen van zorgaanbieders en fabrikanten aan de IGZ. Deze taak impliceert dat zorgaan- bieders en fabrikanten hun wettelijk verplichte meldingen niet meer bij de IGZ maar bij het Meldpunt dienen te doen, dat de meldingen vervolgens doorzendt naar de IGZ.

4 Het opstellen van een jaarlijks extern te publiceren klachtbeeld. Een dergelijk “klachtbeeld”, dat zowel de vragen en klachten van burgers alsook de wettelijk verplichte meldingen bijhoudt en rubriceert, dient er volgens de minister toe de “transparantie” over klachten en meldingen in de zorg te vergroten.

De minister streeft ernaar het Meldpunt uiterlijk op 1 juli aanstaande in werking te doen treden.

Tom van Malssen

E vanmalssen@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud 29 januari 2014

(Verval)termijnen in de zorginkoop-procedure

Zorgkantoren sluiten namens de zorgverzekeraars jaarlijks overeen- komsten met individuele zorgaanbieders, waarbij zij zogenaamde ‘Zorginkoopdocumenten’ hanteren. In deze documenten zijn de voor- waarden beschreven waaraan inschrijvers moeten voldoen om in aanmerking te komen voor een contract. In de meeste Zorginkoop- documenten is een bepaling opgenomen waarin staat dat indien een zorgaanbieder meent dat zijn inschrijving ten onrechte niet in behan- deling is genomen, hij binnen 20 dagen na de mededeling daarvan een kort geding dient te starten.

Een termijn van 20 dagen is niet erg lang en de vraag rijst wat er gebeurt indien een zorgaanbieder net te laat een procedure start. Over deze vraag heeft het Gerechtshof ’s-Hertogenbosch onlangs in hoger beroep geoordeeld.

Mozaïek versus CZ: eerste aanleg

Thuiszorg Mozaïek BV is een zorgorganisatie die had ingeschreven op de zorginkoop- procedure 2014 van CZ. Op 30 augustus 2013 heeft CZ echter aan Mozaïek laten weten dat Mozaïek niet voor een Zorgcontract in aanmerking komt. Mozaïek start een kort geding op 24 september 2013 – dus niet binnen de termijn van 20 dagen, maar enkele dagen later. In het Zorginkoopdocument 2014 van CZ is het volgende opgenomen over de wijze waarop bezwaar moet worden gemaakt tegen de mededeling dat de zorgaan- bieder niet in aanmerking komt voor een overeenkomst:

“(…) indien een zorgaanbieder meent dat de mededeling onrechtmatig is en hij niet kan wachten tot de uitkomst van de procedure door dagvaarding in kort geding binnen een termijn van 20 dagen na bekendmaking (…)”

Verder is in het Zorginkoopdocument 2014 van CZ opgenomen, dat indien en zorgaan- bieder bezwaar heeft tegen het document, hij:

inhoud “(…) CZ zorgkantoren hiervan binnen 20 dagen na uitgifte van dit document schriftelijk in kennis (dient) te stellen, zo nodig door middel van het uitbrengen van een kort geding dagvaarding. Na deze datum geconstateerde en/of gemelde tegenstrijdigheden, onvolkomenheden en bezwaren zijn voor rekening van de inschrijver. De inschrijver zal zich hier dan niet (in rechte) op kunnen beroepen; het recht daartoe is vervallen”.

Bij de voorzieningenrechter betoogt CZ dat zij de inschrijving terecht heeft geweigerd omdat Mozaïek niet aantoonbaar de Zorgbrede Governancecode zou hebben inge- voerd. En daarbij zou Mozaïek niet meer naar de rechter kunnen (‘niet-ontvankelijk’) omdat de termijn van 20 dagen na de brief met de mededeling reeds was verstreken.

De voorzieningenrechter oordeelt dat de termijn van 20 dagen geen zogenaamde ‘vervaltermijn’ is en dat Mozaïek nog wel een kort geding kon starten buiten deze termijn. Maar Mozaïek heeft volgens de Voorzieningenrechter inderdaad niet aantoon- baar de Zorgbrede Governancecode ingevoerd, zodat CZ terecht de inschrijving van Mozaïek buiten behandeling heeft gelaten.

CZ krijgt dus deels gelijk (de inschrijving is terecht niet in behandeling genomen) en deels ongelijk (de termijn van 20 dagen is geen ‘vervaltermijn’). Indien de contractuele termijn van 20 dagen wel het karakter van een vervaltermijn zou hebben, dan heeft dat verstrekkende gevolgen. Immers, in het geval van een vervaltermijn gaat het recht om een kort geding te starten door het enkele verstrijken van deze fatale termijn teniet. Een inhoudelijk oordeel wordt dan niet meer gegeven en de zorgaanbieder staat dan sowieso met lege handen.

Mozaïek versus CZ: hoger beroep

CZ gaat vervolgens in hoger beroep tegen de kort geding uitspraak, aangezien zij van mening is dat de termijn van 20 dagen in haar Zorginkoopdocument wél het karakten van een vervaltermijn heeft. Voor CZ zou dit als voordeel hebben, dat daarmee een inhoudelijke discussie achterwege kan blijven.

Het Gerechtshof komt tot het oordeel dat de omschrijving die CZ hanteert in haar Zorginkoopdocument 2014 als een termijn die een “verval van recht” teweeg brengt, in beginsel meebrengt dat deze termijn tussen partijen als een fatale termijn moet worden beschouwd. Maar, het recht van Mozaïek om een kort geding aanhangig te maken is daarmee nog niet vervallen. Dat zou volgens het Hof een te vergaande inperking van het recht om zich in geval van een geschil tot de rechter te wenden met

inhoud zich meebrengen. De zorgaanbieder zal moeten beargumenteren op grond waarvan de rechter in de specifieke casus aan de termijnoverschrijding voorbij zou moeten gaan.

Conclusie

Uit het bovenstaande kort geding vonnis van het Gerechtshof volgt dus dat een zorg- aanbieder, indien hij de termijn van 20 dagen heeft overschreden, een risico loopt als hij dan pas een kort geding start. Wijst het Zorgkantoor tijdens de procedure op de termijnoverschrijding, dan zal de zorgaanbieder argumenten moeten aanvoeren op grond waarvan het beroep op de termijnoverschrijding in de gegeven omstandig- heden niet zou moeten worden gehonoreerd.

Hoewel het aanbestedingsrecht op deze inkoopprocedure niet rechtstreeks van toepassing is, worden de beginselen van het aanbestedingsrecht wel van toepassing verklaard in het zorginkoopdocument. Uit het aanbestedingsrecht volgt dat aan verval- termijnen/fatale termijnen strikt de hand wordt gehouden. In beginsel geldt daarbij dat enkel indien de zorgaanbieder kan aantonen dat de termijnoverschrijding in de risicosfeer van het Zorgkantoor ligt, een rechter aan de overschrijding voorbij wil gaan. Dit laatste komt in de praktijk weinig voor, zo vormen onderhandelingen tussen partijen bijvoorbeeld in principe geen goede reden om de termijn te overschrijden.

Indien deze strikte toepassing van termijnen die ‘verval van recht’ tot gevolg hebben ook gaat gelden in zorginkoopprocedures, dan zal een zorgaanbieder die te laat is dus goede argumenten nodig hebben die in de risicosfeer van het Zorgkantoor dienen te liggen. Voorkomen is echter altijd beter dan genezen, het is dus van belang om de termijn van 20 dagen niet te overschrijden.

Lieke aan den Toorn

T +31 (0)24 381 31 27 E aandentoorn@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud Wetsvoorstel bestuur en toezicht rechtspersonen

Op 5 februari jl. is het conceptwetsvoorstel ‘bestuur en toezicht rechtspersonen’ op internet geplaatst voor de internetconsultatie. Er kan tot 6 mei 2014 op het wetsvoorstel en de concept toelichting gereageerd worden, waarna de ingekomen reacties voor zover relevant zullen worden verwerkt hetgeen tot een wijziging van het wetsvoorstel kan leiden.

Aanleiding voor deze nieuwe wet is de wens om de kwaliteit van bestuur en toezicht bij verenigingen en stichtingen te verbeteren. Tegelijkertijd worden de regels voor het bestuur en toezicht van alle rechtspersonen in het voorstel geüniformeerd. Met ingang van 1 januari 2013 is de Wet bestuur en toezicht in naamloze en besloten vennoot- schappen reeds in werking getreden. In het consultatiedocument wordt op verschil- lende punten naar deze wet verwezen.

Het doel van het wetsvoorstel is, zoals reeds opgemerkt, het verbeteren van de kwali- teit van bestuur en toezicht bij verenigingen en stichtingen. Bestuurders en toezicht- houders worden geacht hun taak behoorlijk te vervullen. Tot op heden bestaat er echter geen uniforme regeling voor alle rechtspersonen die het bestuur en toezicht regelt. De verschillen in de regelingen tussen de NV, BV, coöperatie en de onderling waarborgmaatschappij enerzijds en de stichting en vereniging anderzijds leiden in de praktijk tot onduidelijkheid. Vandaar dat het wetsvoorstel beoogd een voor alle rechts- personen geldende, uniforme regeling te introduceren in Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek (BW). De hoofdpunten van deze voorgestelde regeling zijn als volgt:

1 Bestuurders en toezichthouders moeten zich bij de vervulling van hun taak richten naar het belang van de rechtspersoon en de daarmee verbonden organisatie. In de Wet bestuur en toezicht in naamloze en besloten vennootschappen was reeds vastgelegd dat bestuurders van BV’s en NV’s zich bij het vervullen van hun taak moeten richten op het belang van de vennootschap en de daaraan verbonden onderneming. Deze norm wordt, iets breder geformuleerd, in het huidige wets- voorstel uitgebreid tot alle rechtspersonen, dus gaat ook gelden voor stichtingen en verenigingen. Ook de leden van het toezichthoudend orgaan moeten bij de vervulling van hun taak het belang van de rechtspersoon laten prevaleren boven hun eigen belangen.

inhoud 2 Bestuurders en toezichthouders met een tegenstrijdig belang moeten zich onthouden van deelname aan de beraadslaging en besluitvorming. Voor BV’s en NV’s was reeds in de wet vastgelegd dat indien een bestuurder of toezichthouder een direct of indirect belang heeft dat tegenstrijdig is met het belang van de rechtspersoon, hij niet deelneemt aan de beraadslaging en besluit- vorming. Dit zal ook gaan gelden voor verenigingen en stichtingen. Een besluit dat wordt genomen in strijd met deze regeling, is vernietigbaar. Deze vernietiging werkt overigens niet extern zodat derden die met de rechtspersoon handelen worden beschermd tegen het (intern bestaande) tegenstrijdig belang. Maakt de derde echter misbruik van het niet naleven van de interne regeling of profiteert hij welbewust van de wanprestatie, dan wordt de derde uiteraard niet beschermd.

3 Bestuurders en toezichthouders kunnen aansprakelijk zijn voor schade als gevolg van onbehoorlijke taakvervulling. Voor alle rechtspersonen gaat dezelfde (interne) aansprakelijkheidsnorm gelden, namelijk indien de bestuurder of toezichthouder zijn taak niet behoorlijk uitvoert en hem daarvan een ernstig verwijt kan worden gemaakt, hij aansprakelijk is voor de schade die de rechtspersoon daardoor lijdt. Van de leden van het toezichthou- dend orgaan wordt een actieve rol verwacht, echter zonder dat zij op de stoel van het bestuur gaan zitten. Een behoorlijke vervulling van de taak van lid van het toezicht brengt met zich dat indien het beleid en de gang van zaken daartoe aanleiding geven, de leden hun toezicht moeten intensiveren en nog actiever moeten optreden. De voorgestelde wetswijziging beoogt geen nieuw of aanvullend aansprakelijkheidsregime te introduceren.

4 In het geval van een faillissement dat in belangrijke mate is veroorzaakt door onbehoorlijke taakvervulling bestuurders en toezichthouders hoofdelijk aansprakelijk kunnen zijn voor een tekort in de boedel. Voorgesteld wordt om de huidige regeling omtrent de hoofdelijke aansprakelijk- heid van bestuurders en leden van het toezichthoudend orgaan voor het tekort in de boedel in geval van kennelijk onbehoorlijk bestuur dat een belangrijke oorzaak is van een faillissement, te verplaatsen naar het nieuwe artikel 106a Faillissements- wet. Deze regeling gold reeds voor NV’s, BV’s en de zogenaamde commerciële stichtingen en verenigingen, maar zal na overheveling naar de Faillissementswet ook voor de niet-commerciële verenigingen en stichtingen gaan gelden.

inhoud 5 Toezichthouders van stichtingen kunnen worden ontslagen en de gronden waarop bestuurder kunnen worden ontslagen, worden uitgebreid. De huidige regeling omtrent het ontslag van bestuurders van stichtingen is zeer beperkt. Voor toezichthouders geldt momenteel zelfs in het geheel geen (wette- lijke) ontslagregeling. Voorgesteld wordt daarom dat bestuurders en leden van het toezichthoudend orgaan die het belang van de stichting zodanig schaden dat het voortduren van hun bestuurderschap of lidmaatschap van het toezichthoudend orgaan in redelijkheid niet meer kan worden geduld, op verzoek van het openbaar ministerie of van belanghebbenden kunnen worden ontslagen door de Rechtbank.

6 Er komt een uitdrukkelijke wettelijke grondslag voor de instelling van een toezichthoudend orgaan bij een vereniging. In het huidige Boek 2 BW bestaat geen wettelijke grondslag voor de instelling van een toezichthoudend orgaan bij de vereniging, hoewel een toezichthoudend orgaan ook hier mogelijk is (hetzelfde geldt overigens voor de stichting). Boek 2 BW kent overigens wel al een regeling voor de raad van commissarissen bij de coöperatie, die een bijzondere vorm van vereniging is. In het Wetsvoorstel is opgenomen dat bij de statuten kan worden bepaald dat er een toezichthoudend orgaan kan worden ingesteld. Daarmee wordt aan de instelling van een toezicht- houdend orgaan bij de vereniging een wettelijke grondslag geboden. Voorts wordt, in lijn met de bepalingen over de raad van commissarissen bij de NV en de BV, bepaald dat het toezichthoudend orgaan uit een of meer natuurlijke personen bestaat. De verdere invulling en taakomschrijving van het toezichthoudend orgaan zijn grotendeels gelijk aan die van de raad van commissarissen bij de BV en de NV.

De Commissie Vennootschapsrecht heeft zich reeds enigszins kritisch uitgelaten over enkele van de voorgestelde wijzigingen, zoals de uniforme tegenstrijdig belangrege- ling en de aangepaste ontslaggronden. Het is goed mogelijk dat naar aanleiding van deze internetconsultatie nog aanvullende opmerkingen worden gemaakt die zullen leiden tot een wijziging in het wetsvoorstel. Indien dit het geval is, zullen wij daar te zijner tijd uiteraard weer de nodige aandacht aan schenken.

Lieke aan den Toorn

T +31 (0)24 381 31 27 E aandentoorn@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud Het recht van de patiënt op inzage in zijn medisch dossier

Volgens de Consumentenbond maken huisartsen het patiënten te moeilijk om inzage te verkrijgen in hun eigen medisch dossier. Uit recent onderzoek zou blijken dat bijna twee derde van de huisartsen drempels opwerpt als patiënten een kopie van hun dossier opvragen. De Consumentenbond noemt de uitkomst van het onderzoek “onaccep- tabel.” Artsen zouden patiënten juist horen aan te moedigen om van hun rechten gebruik te maken. Maar wat is eigenlijk de precieze strek- king van deze rechten?

De regels inzake het medisch dossier zijn opgenomen in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo). In de Wgbo valt te lezen dat de hulpverlener een dossier inricht met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Het dossier bevat, kort gezegd, alle gegevens omtrent de patiënt die noodzakelijk zijn in het kader van een goede hulpverlening (art. 7:454 BW).

In beginsel wordt het dossier minimaal vijftien jaar bewaard, maar de patiënt heeft het recht voor afloop van deze termijn vernietiging van (delen van) het op hem betrekking hebbende dossier te vorderen, tenzij de wet of de eisen van goed hulpverlenerschap zich hiertegen verzetten of redelijkerwijs aannemelijk is dat verdere bewaring van aanmerkelijk belang is voor een ander dan de patiënt (art. 7:455 BW). Volgens de wetsgeschiedenis valt hier vooral te denken aan de beroepsbeoefenaar zelf, indien de patiënt een (gerechtelijke) procedure tegen hem heeft aangespannen, of aan een nakomeling van de patiënt, ingeval deze bijvoorbeeld een erfelijke ziekte heeft.

Desgevraagd verstrekt de hulpverlener de patiënt zo spoedig mogelijk inzage in en een afschrift van het dossier. Verstrekking blijft slechts achterwege indien dit noodza- kelijk is in het kader van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander. Het belang van de privacy van de ander moet in dit geval zwaarder wegen dan het belang dat de patiënt heeft op inzage in zijn dossier (art. 7:456 BW). De Richtlijn inzake het omgaan met medische gegevens van artsenfederatie KNMG (januari 2010) noemt als voorbeeld voor de behandeling van de patiënt relevante gegevens die door de partner van de patiënt of door een familielid aan de arts zijn verstrekt in het vertrou- wen dat de patiënt ze niet te zien krijgt.

inhoud De ongeclausuleerde plicht inzage in het dossier te verlenen betekent echter ook dat toegang wordt verschaft tot gegevens die de hulpverlener in het kader van de zoge- naamde “therapeutische exceptie” (art. 7:448 lid 3 BW) in eerste instantie aan de patiënt heeft mogen onthouden. Het betreft hier gegevens waarvan de verstrekking “kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt zou opleveren.” De Memorie van Toelichting spreekt in deze context over de verhouding tussen twee variabelen: de aard van de informatie enerzijds en het vermogen van de patiënt om deze informatie te verwerken anderzijds. Een dergelijk vermogen kan volgens de wetgever onvoldoende aanwezig zijn als bijvoorbeeld het meedelen van een zeer ongunstige prognose aan een patiënt die in een labiele psychische toestand verkeert zal kunnen leiden tot een ernstige psychische crisis die tot uitdrukking komt in een poging tot zelfdoding.

In het licht van de mogelijke consequenties van het verlenen van inzage in medisch dossiers valt goed te begrijpen dat de Memorie van Toelichting expliciet stelt dat de arts de patiënt die inzage wenst zo goed mogelijk dient te begeleiden. In diezelfde Memorie van Toelichting valt echter te lezen dat het recht van de patiënt op kennisne- ming van de gegevens die hem betreffen een “fundamenteel karakter” heeft. Dit moge in beginsel juist zijn, maar mensen zijn niet altijd in staat de mogelijke gevolgen van de uitoefening van hun fundamentele rechten volledig te overzien. De reactie van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) op de toch wat schreeuwerige commentaren van de Consumentenbond klinkt daarom verstandig. De belangenbehartiger van de Nederlandse huisartsen zegt namelijk niet inhoudelijk te kunnen reageren op het onderzoek omdat ze de individuele afwegingen van de aarzelende huisartsen niet kent.

Tom van Malssen

E vanmalssen@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud NZa beboet St. Antonius ziekenhuis met 2,5 miljoen

De Nederlandse Zorg Autoriteit (NZa) heeft het St. Antonius Ziekenhuis (Utrecht/Nieuwegein) op 11 februari 2014 een bestuurlijke boete van 2,5 miljoen euro opgelegd vanwege het onterecht en onjuist declareren van ziekenhuiszorg in de periode 1 januari 2008 tot en met 31 decem- ber 2012. Grondslag voor de boete is artikel 85 in combinatie met arti- kel 35 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).

Achtergrond

De NZa beschouwt zichzelf als ‘marktmeester’ in de zorg. Zij is onder meer verant- woordelijk voor markttoezicht, marktontwikkeling en tarief- en prestatieregulering op het terrein van de gezondheidszorg (art. 16 Wmg). In het kader van de tarief- en prestatieregulering legt de NZa in zogenaamde tariefbeschikkingen vast welk tarief voor welke zorgprestaties in rekening mag worden gebracht door zorgaanbieders (art. 50 Wmg). Zij kleurt deze tariefbeschikkingen nader in met beleidsregels. Deze beleidsregels bevatten concrete normen voor de prestaties en de tarieven. Artikel 35 Wmg verbiedt de zorgaanbieder om in strijd te handelen met het tarief- en prestatie- beleid van de NZa. Van strijdigheid is bijvoorbeeld sprake als de zorgaanbieder een ander tarief in rekening brengt dan dat door de NZa is vastgesteld of wanneer de zorgaanbieder een declaratie indient voor zorg waarvoor de NZa geen prestatiebe- schrijving heeft vastgesteld. Bij overtreding van artikel 35 Wmg kan de NZa op grond van artikel 85 Wmg een bestuurlijke boete opleggen.

Feiten

Op 15 april 2013 heeft de NZa een onaangekondigd bedrijfsbezoek gebracht aan het St. Antonius Ziekenhuis. Dit gebeurde naar aanleiding van signalen dat er op een onjuiste wijze ziekenhuiszorg werd gedeclareerd. Er zouden onregelmatigheden zijn bij het registreren en declareren van oorsmeerbehandelingen en behandelingen op de spoedeisende hulp. Tijdens het bedrijfsbezoek, dat tot 17 april 2013 heeft geduurd, ontstond bij de NZa het vermoeden dat de onregelmatigheden zich uitstrekten tot meer behandelingen. Naar aanleiding van het bedrijfsbezoek heeft het ziekenhuis besloten om een ziekenhuisbreed intern onderzoek te laten uitvoeren. Het doel hiervan was om alle onregelmatigheden vast te stellen en te beëindigen. Het onderzoek is uitgevoerd door een externe onafhankelijke onderzoekscommissie. De commissie kwam tot de

inhoud slotsom dat er voor diverse behandelingen onjuiste declaraties waren gedaan. Het ziekenhuis heeft de (meeste) bevindingen van de commissie onderschreven en het onderzoeksrapport van de commissie vervolgens ook aan de NZa ter beschikking gesteld. De NZa heeft de conclusies uit het rapport voldoende aannemelijk geacht.

Overtreding

Op basis van het feitenonderzoek was volgens de NZa vast komen te staan dat het ziekenhuis onjuiste declaraties in rekening had gebracht bij verschillende DBC’s. De afkorting DBC staat voor ‘diagnosebehandelcombinatie’. Dit is het totale traject van de diagnose die de zorgverlener stelt tot en met de (eventuele) behandeling die daaruit volgt. Zorgaanbieders declareren de door hen verleende zorg op basis van DBC’s bij de zorgverzekeraars.

Na de vaststelling van de feiten moest de NZa beoordelen of het ziekenhuis artikel 35 Wmg had overtreden. Zij komt tot de conclusie dat dit het geval is:

“Het Antonius Ziekenhuis heeft tarieven in rekening gebracht die niet overeenkomen met het tarief dat voor de betrokken prestatie is vastgesteld, dan wel die niet liggen binnen de voor die prestatie vastgestelde tariefruimte, dan wel voor prestaties waarvoor geen prestatieomschrijving is vastgesteld, dan wel voor prestaties waar- voor een andere prestatieomschrijving is vastgesteld, dan wel op een wijze anders dan overeenkomstig de Wmg is vastgesteld. Hiermee heeft het Antonius Ziekenhuis artikel 35 Wmg overtreden.” (citaat overgenomen uit het Boetebesluit van de NZa d.d. 11 februari 2014, p. 16)

De NZa concludeert vervolgens dat er met de overtreding van artikel 35 Wmg in totaal een bedrag van € 24,6 miljoen gemoeid is. Dit is 1,2% van de totale omzet van het St. Antonius Ziekenhuis over de jaren 2008-2012.

Boete

Zoals eerder opgemerkt, kan de NZa schending van artikel 35 Wmg bestraffen door het opleggen van een bestuurlijke boete aan de overtreder (art. 85 Wmg). Deze boete bedraagt ten hoogste € 500.000,– voor een afzonderlijke overtreding of, indien de overtreding een hoger bedrag beslaat, ten hoogste tien procent van de (netto)omzet van de beboete onderneming. Bij de vaststelling van de hoogte van de boete houdt de NZa rekening met diverse factoren. Van belang zijn onder meer de ernst, duur en frequentie van de overtredingen en de mate waarin de overtredingen aan de overtre- der kunnen worden verweten. Verder houdt de NZa rekening met de omstandigheden

inhoud waaronder de overtredingen zijn gepleegd. Voor de bepaling van de hoogte van de boete doorloopt de NZa een stappenplan. Hierna worden de verschillende stappen kort toegelicht.

Stap 1: ernst van de overtreding in abstracto De overtredingen op grond van de Wmg zijn ingedeeld in zeer zware, zware en minder zware overtredingen. De NZa is van oordeel dat overtreding van artikel 35 Wmg als zeer zware overtreding kan worden aangemerkt. Zij overweegt daartoe dat overtreding van artikel 35 Wmg direct het financiële belang van de consument schaadt en dat schending van dit artikel op grond van artikel 1 lid 2 van de Wet Economische Delicten ook een strafbaar feit oplevert.

Op basis van de indeling in een van de categorieën, in dit geval dus ‘zeer zwaar’, stelt de NZa vervolgens een boetegrondslag vast. Deze wordt uitgedrukt als percentage van de netto-omzet van de overtreder in het laatst afgesloten boekjaar. Bij zeer zware overtredingen gaat de NZa uit van een percentage van 5%. De netto-omzet van het St. Antonius Ziekenhuis in 2012 bedroeg € 399.517.000,–. De boetegrondslag wordt daarmee € 19.975.000,–.

Stap 2: ernst van de overtreding in concreto Nadat zij de ernst van de overtreding in abstracto heeft vastgesteld, gaat de NZa over op een beoordeling in concreto. Zij betrekt daarbij de concrete omstandighe- den van het geval. De NZa acht van groot belang dat het ziekenhuis en de medisch specialisten als gevolg van de overtredingen voordeel hebben genoten dat onrechtmatig is verkregen. Dit heeft meerdere nadelige gevolgen. Zo gaat het genoten voordeel ten koste van een efficiënte besteding van de zorgmiddelen en zouden de zorgpremies onnodig kunnen stijgen als gevolg van de vergoeding van onterechte zorgkosten. De NZa is verder van oordeel dat het ziekenhuis verwijt- baar heeft gehandeld, onder meer omdat er onvoldoende controle was op de declaraties.

Stap 3: boeteverhogende en/of boeteverlagende omstandigheden Volgens de NZa is er in deze zaak sprake van een aantal omstandigheden die boeteverlagend werken. Zo hecht de NZa waarde aan het feit dat het ziekenhuis vanaf het begin heeft meegewerkt aan het onderzoek. Zij heeft zelf besloten om een externe commissie onderzoek te laten doen en zij heeft de uitkomsten van dit onderzoek direct met de NZa gedeeld. Boeteverlagend is volgens de NZa verder dat het ziekenhuis al vóór het NZa-onderzoek gestart was met het verbeteren van

inhoud de registratie en declaratie van zorg en dat het ziekenhuis inmiddels ook de interne controle heeft aangescherpt. Tot slot speelt volgens de NZa een rol dat het ziekenhuis zich bereid heeft verklaard om het volledige bedrag aan onrechtmatige declaraties aan de zorgverzekeraars terug te betalen.

Besluit

Gelet op de ernst en omvang van de overtredingen, de verwijtbaarheid en de boete- verlagende omstandigheden komt de NZa tot de slotsom dat een boete van € 2,5 miljoen in dit geval passend is. Dit bedrag wijkt – in positieve zin voor het St. Antonius - aanzienlijk af van de boetegrondslag van ruim 19 miljoen waar de NZa van uitging (zie onder ‘stap 1’). Uit het boetebesluit blijkt overigens niet concreet waarom nu juist 2,5 miljoen (en niet bijvoorbeeld 3, 4 of 5 miljoen) volgens de NZa een aangewezen bedrag is. Dat is op zichzelf ook niet vreemd, omdat artikel 85 Wmg de NZa alle vrijheid geeft om zelf een redelijk boetebedrag vast te stellen.

Bij een bestuurlijke boete blijft het echter niet. De NZa vindt het ook wenselijk om haar boetebesluit te publiceren. Daarmee beoogt zij consumenten en zorgverzekeraars te waarschuwen voor dergelijke overtredingen en tevens een signaal af te geven richting het St. Antonius Ziekenhuis en potentiële andere overtreders. De privacy van het ziekenhuis moet hiervoor wijken, aldus de NZa.

Tot slot

Met dit besluit laat de NZa zien dat zij haar rol van ‘marktmeester’ serieus neemt en niet te beroerd is om ook daadwerkelijk forse sancties op te leggen. Overtredingen worden aangepakt en (kunnen) leiden tot serieuze sancties. De NZa benadrukt het belang van een goede registratie en een juiste declaraties van DBC’s. Het ligt op de weg van zorgaanbieders om bij zichzelf te rade te gaan of alles volgens de spelregels (van de Wmg) verloopt. Op een boete van 2,5 miljoen zit immers geen enkele zorgver- lener te wachten. Dat geld kan in zorgland zonder meer beter besteed worden.

mr. drs. Steef Verheijen is advocaat op de sectie Gezondheidszorg

Steef Verheijen

E verheijen@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud 4 maart 2014

Openbaarmaking Sterftecijfers Ziekenhuizen

Het Erasmus MC Rotterdam heeft onlangs laten weten niet te zullen voldoen aan de eis van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om uiter- lijk op 1 maart van dit jaar de zogenaamde HSMR-cijfers op de eigen website te publiceren en aan de Zorgautoriteit te sturen. Het ziekenhuis heeft inhoudelijke bezwaren tegen de gebezigde rekenmethodieken, die volgens een woordvoerder onbetrouwbaar zijn en geen goed beeld geven van de kwaliteit van de zorg.

Hiermee heeft de Rotterdamse zorginstelling zich geschaard in een groep van in totaal veertien ziekenhuizen die – om verschillende redenen – geen gevolg hebben gegeven aan de beleidsregels die door de NZa op verzoek van minister Schippers zijn opge- steld. Wel heeft het Erasmus MC inmiddels via zijn website alsnog een alternatief sterftecijfer naar buiten gebracht, de verhouding tussen het aantal in 2012 in het ziekenhuis opgenomen en het aantal in datzelfde jaar in het ziekenhuis overleden patiënten, uitgedrukt in een percentage. De NZa heeft inmiddels kenbaar gemaakt maatregelen te zullen nemen tegen ziekenhuizen die niet aan de gestelde eisen voldoen. Maar wat wordt eigenlijk precies van de zorginstellingen verwacht? En wat kunnen de consequenties zijn van de weigerachtige houding van het Rotterdamse ziekenhuis?

Volgens de Regeling verplichte publicatie sterftecijfers instellingen voor medisch specialistische zorg van 1 januari 2014 moeten instellingen voor medisch-specialistische zorg jaarlijks, uiterlijk op 1 maart, de zogenaamde HSMR´s en SMR´s publiceren met het oog op de doeltreffendheid, juistheid, inzichtelijkheid en vergelijkbaarheid van de door hen aangeboden prestaties en diensten (artt. 2 en 4 lid 1).

HSMR staat voor “Hospital Standardised Mortality Ratio”. Het betreft hier de verhou- ding tussen de in een ziekenhuis waargenomen sterfte en de verwachte sterfte, die bepaald wordt door een vergelijking van een aantal patiëntkenmWerken met het lande- lijke gemiddelde. De uitkomst van deze vergelijking wordt genormeerd op 100. Een HSMR boven de 100 duidt op een hogere sterfte dan gemiddeld, een mortaliteitsratio onder de honderd op een lagere.

inhoud SMR is een afkorting voor “Standardised Mortality Ratio”. Hier gaat het om de verhou- ding tussen het werkelijke aantal sterfgevallen in een bepaald ziekenhuis en het te verwachten aantal sterfgevallen uitgesplitst naar diagnosegroep. Iedere diagnosegroep is samengesteld uit een serie onderliggende aandoeningen, aangeduid met zoge- naamde ICD-9-codes (“International Classification of Diseases”) en vastgelegd door de “Clinical Classification Software” (CSS). De ICD-9-diagnoses worden gerubriceerd in verschillende categorieën, CCS-diagnosegroepen genoemd. De NZa noemt 50 van dergelijke groepen in een bijlage bij de Regeling verplichte publicatie sterftecijfers instellingen voor medisch specialistische zorg.

Het lijkt evident dat het Erasmus MC met de publicatie van het simpele percentage overleden patiënten in 2012 niet via de achterdeur alsnog heeft voldaan aan de eisen van de NZa. Maar wat kan de Zorgautoriteit hiertegen concreet doen?

Op basis van art. 38 lid 7 jo. lid 4 en 62 lid 1 jo. 68 van de Wet Marktordening Gezond- heidszorg (Wmg) kan de NZa regels stellen betreffende de door zorgaanbieders openbaar te maken informatie over de eigenschappen van aangeboden prestaties en diensten. Een van die regels is de reeds genoemde Regeling verplichte publicatie sterftecijfers instellingen voor medisch specialistische zorg.

Art. 76 lid 1 Wmg verschaft de NZa vervolgens de bevoegdheid een aanwijzing te geven als niet aan de door haar gestelde regels wordt voldaan. De NZa zelf beschrijft het middel als het geven van een “formele aansporing, in het bijzonder bedoeld om de norm in een concreet geval duidelijk te maken” (Beleidsregel Handhaving van de NZa (TH/BR-004, maart 2012)). Bij de aanwijzing stelt de Zorgautoriteit een termijn waarbin- nen de betrokkene aan de aanwijzing dient te voldoen (art. 79 lid 2 Wmg).

Evenals de aanwijzing heeft ook de last onder dwangsom, het tweede handhavings- instrument van de NZa, in beginsel een reparatoir karakter. De bedoeling van het opleggen van een last onder dwangsom is dus primair om reeds opgetreden overtre- dingen te beëindigen of ongedaan te maken. Bij het bepalen van de hoogte van de dwangsom heeft de NZa een zekere beleidsvrijheid (art. 82 Wmg).

Hoewel in hetzelfde artikel geregeld als de last onder dwangsom (art. 82 Wmg) is het derde middel dat de NzA ter beschikking staat, de last onder bestuursdwang, bedui- dend ingrijpender van aard. Want waar bij de dwangsom het initiatief hoofdzakelijk bij de overtreder wordt gelaten, wordt bij het toepassen van bestuursdwang de situatie in overeenstemming gebracht met de wet door eigen feitelijk handelen van de NZa.

inhoud Indien reeds een aanwijzing is gegeven, kan een last onder bestuursdwang overigens slechts worden opgelegd indien niet binnen de gestelde termijn aan de aanwijzing is voldaan (art. 81 lid 1 sub a Wmg).

Dan is er nog de bestuurlijke boete, het enige handhavingsinstrument van de NZa dat uitdrukkelijk punitief van aard is. De Zorgautoriteit kan de instelling de verplichting opleggen tot het betalen van een geldbedrag van maximaal € 500000,- per afzonder- lijke overtreding, of, indien dat meer is, tien procent van de omzet van de onderneming in Nederland (art. 85 Wmg). Het opleggen van een bestuurlijke boete dient te voorko- men dat de overtreding in de toekomst weer plaatsvindt.

Ten slotte kan de NZa, indien niet binnen de gestelde termijn aan een aanwijzing is voldaan, besluiten ter openbare kennis te brengen dat de betrokken instelling in strijd handelt met een of meer door de Zorgautoriteit genoemde bepalingen of dat aan de instelling een aanwijzing is gegeven dan wel een last onder dwangsom of een bestuur- lijke boete is opgelegd (art. 81 lid 1 Wmg).

De NZa stelt in haar Beleidsregel Handhaving in algemene termen dat onder andere aan de hand van de volgende vragen wordt getoetst of tot handhaving wordt overgegaan:

Wat is het consumentenbelang bij optreden door de NZa? • Hoe groot is de schade aan het zorgstelsel door de overtreding? • Hoe groot is het economische belang dat is gediend met optreden? • Hoe ernstig is de overtreding? • Hoe groot is de maatschappelijke onrust? • Kan de NZa effectief en efficiënt optreden?

Indien de NZa op basis van voornoemde criteria besluit van haar wettelijke hand- havingsinstrumentarium gebruik te maken staat de geadresseerde overtreder overi- gens in beginsel het gebruikelijke bezwaar- en beroepsinstrumentarium ten dienste. Het Erasmus MC lijkt het in ieder geval op een procedure te willen laten aankomen. De vraag is wat de uitkomst van een dergelijke procedure zal zijn. In ieder geval betreft het een vrij principiële zaak.

Tom van Malssen

E vanmalssen@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud Het mantelzorgcompliment: Wanneer heb je er recht op?

Onder mantelzorg wordt verstaan: “langdurige zorg die niet in het kader van een hulpverlenend beroep wordt geboden aan een hulpbehoevende door personen uit diens directe omgeving, waarbij zorgverlening recht- streeks voortvloeit uit de sociale relatie en de gebruikelijke zorg van huisgenoten voor elkaar overstijgt” (artikel 1 lid 1 sub b Wet maatschap- pelijke ondersteuning).

Een mantelzorger heeft in bepaalde gevallen recht op een zogenaamd ‘mantelzorg- compliment’. Met dit compliment geeft de overheid een blijk van waardering voor het werk van mantelzorgers en wordt een (kleine) tegemoetkoming in de kosten geboden. Voor 2014 bestaat het compliment uit een eenmalige uitkering van € 200,–. Deze uitkering wordt verstrekt door de Sociale Verzekeringsbank. Uit artikel 6b lid 1 van de Regeling maatschappelijke ondersteuning volgt dat een mantelzorger recht heeft op het mantelzorgcompliment als aan twee cumulatieve voorwaarden is voldaan:

A door het CIZ [Centrum indicatiestelling zorg, mijn toevoeging] of bureau jeugdzorg is op of na 1 augustus 2009 aan een persoon een indicatie afgegeven met een geldigheidsduur van ten minste 371 dagen voor extramurale zorg in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten,

en

B de onder a bedoelde persoon heeft de desbetreffende mantelzorger als begun- stigde voor de uitkering aangewezen.

Uit sub a blijkt expliciet dat er sprake moet zijn van extramurale zorg. Daarvan is sprake als de zorgvrager niet is opgenomen in een instelling, maar hij de zorg in zijn directe omgeving (vaak thuis) ontvangt. Bij intramurale zorg (waarbij een zorgvrager wél in een instelling verblijft) bestaat er in beginsel dus geen recht op een mantelzorg- compliment.

inhoud De vraag rijst hoe het zit als de zorgvrager weliswaar een intramurale zorgindicatie heeft gekregen, maar hij deze zorg niet ontvangt wegens wachtlijsten en hij daarom aangewezen blijft op mantelzorg. De Centrale Raad van Beroep (CRvB) heeft vorige maand in een uitspraak geoordeeld dat er ook in dit geval geen recht op een mantel- zorgcompliment bestaat.

In zijn overweging stelt de CRvB voorop dat uit de Memorie van Toelichting blijkt dat de wetgever er bewust voor gekozen heeft om slechts een afgebakende groep mantelzorgers voor het mantelzorgcompliment in aanmerking te laten komen. Verder acht de CRvB van belang dat de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) op 27 maart 2012 in een brief aan de Voorzitter van de Tweede Kamer heeft geschreven dat aan mantelzorgers van personen met een indicatie voor intramurale zorg geen mantelzorgcompliment wordt toegekend. Als redenen hiervoor noemt de staatssecretaris onder meer het beperkte budget en dreigende uitvoeringsproblemen.

Met deze uitspraak bevestigt de CRvB dat de toepassingsvoorwaarden voor het recht op een mantelzorgcompliment restrictief moeten worden uitgelegd. Zonder een indicatie voor extramurale zorg heeft de mantelzorger geen recht op de uitkering van € 200,–.

Het mantelzorgcompliment lijkt overigens zijn langste tijd te hebben gehad. In de Memorie van Toelichting bij het Wetsvoorstel maatschappelijke ondersteuning 2015 heeft staatssecretaris Van Rijn het voornemen geuit om het symbolische mantelzorg- compliment te laten vervallen. In de nieuwe plannen worden de gemeentes verant- woordelijk voor het waarderen en erkennen van mantelzorgers. Het wetsvoorstel is op 14 januari 2014 naar de Tweede Kamer gestuurd.

Steef Verheijen

E verheijen@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud NZa publiceert onderzoek naar rechtmatige uitvoering zorgverzekeringswet

Veel zorgverzekeraars hebben de aanpak van zorgfraude onvoldoende op orde. Dat is één van de conclusies uit het rapport ‘Rechtmatige uit- voering Zorgverzekeringswet 2012’ dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) op 26 februari 2014 publiceerde.

Onderzoek

Op grond van artikel 16 sub b van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) houdt de NZa toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw). In dat kader voert zij onderzoek uit naar de controle van de declaratiestromen door zorgverzekeraars. De NZa heeft de prestaties van iedere zorgverzekeraar over het jaar 2012 gemeten en beoordeeld aan de hand van een aantal prestatie-indicatoren. Het is overigens de eerste keer dat de NZa de uitkomsten van de prestatiemeting openbaar maakt. De NZa wil daarmee laten zien hoe zij omgaat met haar toezichthou- dende taak. Bovendien verwacht zij dat publicatie bijdraagt aan de effectiviteit van het toezicht.

Resultaten

Eén van de onderzochte prestatie-indicatoren is ‘misbruik en oneigenlijk gebruik’, ook wel aangeduid als zorgfraude. Met deze indicator wordt getoetst hoe zorgverzekeraars omgaan met de bestrijding van frauduleuze declaraties. De NZa concludeert dat de uitvoering van deze indicator in 2012 bij 60% van de zorgverzekeraars onder de maat was. De NZa constateert dat er bij zorgverzekeraars onvoldoende capaciteit is om tijdig onderzoek te doen naar fraudesignalen. Verder is de NZa van oordeel dat er een meer planmatige aanpak (van fraude) moet komen waarbij gebruik wordt gemaakt van automatiseringstools voor data-analyse.

Over het algemeen doen de kleine(re) zorgverzekeraars het volgens de NZa beter dan de grote. Zorgverzekeraar DSW, die met 460.000 verzekerden vooral actief is in de regio Rotterdam-Rijnmond, wordt door de NZa als ‘best practice’ genoemd vanwege haar actieve aanpak bij het onderzoeken van fraudesignalen.

inhoud Kanttekening

Bij het onderzoek van de NZa kan in mijn ogen een belangrijke kanttekening worden geplaatst. Bestudering van het onderzoeksrapport leert dat de NZa zich sterk heeft gefocust op de meer organisatorische aspecten van de bestrijding van zorgfraude. Zij heeft in haar beoordeling namelijk (enkel) meegewogen of (a) de zorgverzekeraar een toereikende organisatie heeft voor de bestrijding van zorgfraude, (b) of er een plan van aanpak is, (c) of er uitvoering is gegeven aan dit plan van aanpak, (d) of signalen van zorgfraude worden geregistreerd in een database en (e) of het bestuur van de zorgverzekeraar actief sturing geeft aan de uitvoering en bestrijding van zorgfraude.

Deze criteria toetsen alleen of de zorgverzekeraar een adequate organisatie heeft voor de bestrijding van zorgfraude. De NZa lijkt in haar onderzoek niet of nauwelijks aandacht te hebben besteed aan de vraag of de wijze waarop door zorgverzekeraars invulling wordt gegeven aan het fraudeonderzoek voldoet aan de daaraan te stellen eisen. Ook de vraag of een zorgverzekeraar daadwerkelijk fraudegevallen opspoort blijft onbeantwoord. Dat is jammer. De uitkomsten van het onderzoek hebben daarmee een beperkte zeggingskracht. De criteria waaraan de NZa heeft getoetst, brengen slechts in beeld of een zorgverzekeraar de randvoorwaarden voor een goede fraude- bestrijding op orde heeft.

Eén van de aspecten die de NZa niet heeft meegewogen, is de vraag of zorgverzeke- raars bij de aanpak van zorgfraude ook (voldoende) aandacht schenken aan de privacyaspecten die bij dergelijke controles spelen. Uit de praktijk komen signalen dat zorgverzekeraars met een actief beleid op het gebied van fraudebestrijding het niet altijd even nauw nemen met de vertrouwelijkheid van (patiënt)gegevens. Zij schorten betalingen op of weigeren declaraties van een zorgaanbieder te voldoen, tenzij deze zorgaanbieder hele patiëntdossiers ter beschikking stelt aan de verzekeraar, vaak in het kader van een zogenaamde detailcontrole. Het is de vraag of deze handelwijze de toets der kritiek altijd kan doorstaan. Het zou goed zijn als de NZa zich bij een vervolg- onderzoek niet alleen op formele (organisatorische) aspecten, maar ook op de meer materiële invulling van fraudebestrijding zou richten.

inhoud Tot slot

Fraudebestrijding is een groot goed, maar niet ten koste van alles. Onderzoek naar zorgfraude moet zorgvuldig geschieden met oog voor de vertrouwelijkheid van patiëntgegevens en het privacyrecht in het algemeen. Het is jammer (en mogelijk ook vertekenend) dat uit het onderzoek van de NZa niet duidelijk blijkt hoe de in haar ogen goed presterende zorgverzekeraars op dit punt scoren.

Steef Verheijen

E verheijen@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud Mag de IGZ inzage eisen in patiëntendossiers?

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is momenteel bezig met een onderzoek naar de overdracht van patiëntgegevens nadat patiën- ten uit het ziekenhuis zijn ontslagen of zijn overgebracht van het zie- kenhuis naar een verpleeg- of verzorgingshuis. In het kader van dit onderzoek wil de IGZ enkele honderden patiëntendossiers inzien, zo blijkt uit een brief die de Inspectie aan de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) heeft gestuurd..

Ter uitvoering van het onderzoek benadert de IGZ tussen de 150 en 250 huisartsen met het verzoek om zonder toestemming van de patiënt inzage te verlenen in patiën- tendossiers. Het vragen van toestemming aan de betroffen patiënten zou “onmogelijk” en “onredelijk belastend” zijn. Juristen van de KNMG en de LHV vragen zich af of artsen wel gehouden zijn tot het verlenen van medewerking aan het verzoek van de IGZ. Ook is de vraag gerezen of de artsen bij het verlenen van medewerking niet handelen in strijd met hun beroepsgeheim.

Kader

De bevoegdheid van de IGZ om patiëntendossiers zonder toestemming van de patiënt in te zien is neergelegd in een drietal bijzondere wetten, de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ), de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en de Gezondheidswet. In alle drie de wetten is uitdrukkelijk opgenomen dat de bewuste bepalingen (art. 7 lid 3 KWZ, art. 87 lid 2 Wet BIG en art. 39 lid 1 sub b Gezondheids- wet) derogeren aan art. 5:20 lid 2 van de Algemene Wet Bestuursrecht (AWB), het artikel dat in algemene termen stelt dat zij die uit hoofde van ambt, beroep of wettelijk voorschrift verplicht zijn tot geheimhouding niet zijn gehouden tot het verlenen van medewerking aan toezichthouders indien en voor zover een weigering uit hun geheim- houdingsplicht voortvloeit.

De geheimhoudingsplicht van artsen is onder andere opgenomen in art. 7:457 BW, waarin wordt gestipuleerd dat hulpverleners er zorg voor dienen te dragen dat zonder instemming van de patiënt geen inzage in het dossier van de patiënt wordt verleend.

inhoud Beantwoording

Hoewel de algemene geheimhoudingsplicht van artsen zich dus inderdaad uitstrekt tot zich binnen hun verantwoordelijkheidssfeer bevindende patiëntendossiers, kunnen dezelfde artsen op grond van een drietal leges speciales in beginsel door de IGZ worden verplicht tot het verlenen van inzage in die dossiers.

Wel bepalen de drie bijzondere wetten uitdrukkelijk dat de Inspectie haar bevoegd- heid uitsluitend mag uitoefenen “voor zover dat voor de vervulling van [haar toezicht- houdende taak] noodzakelijk is.” De Memorie van Toelichting op de Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving gezondheidswetgeving (Kamerstukken II, 2006/07, 31 122, nr. 3) voegt hier aan toe dat in de gevallen waarin wordt besloten om een dossier in te zien wel “aantoonbaar” moet zijn dat het doel van de handeling – het verrichten van adequaat toezicht – “niet op een minder ingrijpende manier bereikt kan worden” en dat de maatregel bovendien “niet disproportioneel” is.

In een brief van de minister van VWS aan de Eerste Kamer (Kamerstukken I, 2008/09, 31 122, nr. I) wordt het zojuist genoemde proportionaliteitsvereiste nader uitgewerkt. Volgens de minister is sprake van proportionaliteit in gevallen waarin “in redelijkheid niet kan worden gevergd dat vooraf om toestemming wordt gevraagd of waarin toestemming vragen niet mogelijk is.” De minister onderscheidt vervolgens een drietal situaties waarin gebruikmaking van het inzagerecht in ieder geval niet als disproporti- oneel kan worden aangemerkt:

1 Grootschalige thematische onderzoeken. Volgens de Inspectie mag het bij derge- lijke onderzoeken uitdrukkelijk niet “individuele cliëntgegevens” betreffen, maar uitsluitend de vraag of “bijvoorbeeld bepaalde protocollen/procedures zijn nageleefd”. Verder moet het gaan om “tenminste honderden dossiers” en mag er geen “eenvoudiger of minder belastende mogelijkheid voorhanden zijn” om het gewenste resultaat te bereiken.

2 Calamiteiten als gevolg waarvan de patiënt is overleden.

3 Andere ernstige gevallen. De IGZ noemt als voorbeeld een situatie waarin ouders verdacht worden van mishandeling van hun kinderen. In een dergelijke situatie mag de Inspectie voor het verkrijgen van inzage in het medisch dossier van het kind niet afhankelijk zijn van het verkrijgen van toestemming van de ouders.

inhoud Vermoedelijk stelt de Inspectie zich op het standpunt dat in de onderhavige kwestie sprake is van categorie 1 en dat aan het noodzakelijkheids- en proportionaliteitsver- eiste is voldaan. Of dit werkelijk zo is, en of het vragen van toestemming aan de betroffen patiënten inderdaad “onmogelijk” en “onredelijk belastend” zou zijn geweest, valt echter nog te bezien.

Tom van Malssen

E vanmalssen@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud Publicatieverplichting sterftecijfers ziekenhuizen: het resultaat

Begin deze maand schreef mijn kantoorgenoot Tom van Malssen een artikel over de verplichting van ziekenhuizen om uiterlijk op 1 maart 2014 hun sterftecijfers over het jaar 2012 openbaar te maken en de maatregelen die de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) kan nemen indien ziekenhuizen niet aan deze verplichting voldoen.

Inmiddels heeft de NZa bekendgemaakt in hoeverre de Nederlandse ziekenhuizen aan hun publicatieverplichting hebben voldaan. 75 ziekenhuizen blijken tijdig (dus uiterlijk op 1 maart 2014) en uit zichzelf de sterftecijfers te hebben gepubliceerd. Vier ziekenhuizen publiceerden na een aanwijzing (in de zin van art. 76 lid 1 Wmg) van de NZa. Eén ziekenhuis had op 1 maart 2014 gedeeltelijk aan zijn verplichting voldaan. Elf ziekenhuizen hadden op 1 maart 2014 nog geen sterftecijfers gepubli- ceerd. Met deze ziekenhuizen was overigens wel iets bijzonders aan de hand. Zij hadden voor 2012 namelijk geen cijfers laten berekenen door het Centraal Bureau voor de Statistiek, waardoor het voor hen lastiger was om de sterftecijfers (in de vorm van de HSMR (Hospital Standardised Mortality Ratio) en SMR (Standardised Mortality Ratio)) te berekenen. Volgens de NZa ontheft dit de ziekenhuizen echter niet van hun verplichting om te publiceren.

De NZa heeft de elf ziekenhuizen nu tot 1 mei 2014 de tijd gegeven om hun cijfers alsnog te publiceren. Het is afwachten of de ziekenhuizen aan deze deadline zullen voldoen of dat de NZa genoodzaakt is zwaardere maatregelen – in de vorm van een last onder dwangsom, last onder bestuursdwang of bestuurlijke boete – op te leggen.

Steef Verheijen

E verheijen@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud 26 maart 2014

De redding van ‘t Lange Land Ziekenhuis?

‘Noodlijdende ziekenhuizen’ waren enkele jaren geleden nog ondenk- baar; de overheid immers zorgde toch voor het voortbestaan van deze maatschappelijk belangrijke instellingen? Die zekerheid echter is in zeer duidelijke bewoordingen van de minister tot een einde gekomen: ziekenhuizen kunnen failliet en moeten er zelf voor zorgen hun zaakjes op orde te hebben. Dit heeft tot gevolg, dat ziekenhuizen die financieel minder goed draaien, op zoek gaan naar externe financiering. Zo ook ’t Lange Land ziekenhuis te Zoetermeer.

Participatie Fundis in ’t Lange Land

Fundis Holding BV – voorheen Vierstroom Holding – houdt bedrijven in stand die zorg en diensten leveren voor gezondheid en welbevinden (hierna te noemen: Fundis). In 2013 was Fundis voornemens om te participeren in het noodlijdende ‘t Lange Land Ziekenhuis (LLZ), onder meer door het verstrekken van een achtergestelde lening aan LLZ ter hoogte van € 9 miljoen, waarvan € 6 miljoen zou worden geconverteerd in eigen vermogen van LLZ zodra zij was omgezet in een BV. Uiteraard was Fundis niet van plan om een dergelijk groot bedrag zonder nadere voorwaarden aan LLZ ter beschikking te stellen, vandaar dat partijen in juli 2013 een intentieovereenkomst hadden gesloten met een aantal voorwaarden. In deze overeenkomst was (onder meer) opgenomen dat de balans van LLZ diende te worden geherstructureerd zodat schuldenlast en bijbehorend aflossingsprofiel van LLZ past bij de draagkracht van LLZ. De financiële situatie van LLZ was namelijk zorgelijk: Eind 2012 kende LLZ een totale schuld van circa € 43,6 miljoen.

In de intentieovereenkomst stond tevens een aantal opschortende voorwaarden opgenomen, wat inhoudt dat de participatie door Fundis niet door zou gaan indien aan een van deze voorwaarden niet zou zijn voldaan:

inhoud • partijen (Fundis en LLZ) dienen overeenstemming te hebben bereikt over (de voorwaarden van) de lening van Fundis; • partijen dienen overeenstemming te hebben bereikt met ING, Rabobank en BNG om LLZ te herfinancieren; • de gemeente Zoetermeer dient schriftelijk te hebben verklaard dat de garantstel- ling/borgstelling voor de bankleningen van LLZ ongewijzigd wordt gecontinueerd; • de vrijgevestigde medisch specialisten van LLZ dienen zich schriftelijk te hebben gecommitteerd aan het verstrekken van een achtergestelde lening aan LLZ van in totaal € 1,5 miljoen; • de reguliere crediteuren dienen € 500.000 van hun vordering op LLZ te hebben afgeboekt; en • met de ziekenhuizen van de A12-Coöperatie dient schriftelijk overeenstemming te zijn bereikt over een betalingsregeling voor LLZ.

Ook het Groene Hart Ziekenhuis te Gouda (GHZ) zou deelnemen aan de investeringen door voor 3,5 miljoen euro activa van LLZ over te nemen. Het doorgaan van de partici- patie van Fundis in LLZ was, met andere woorden, in grote mate afhankelijk van derde partijen en hun bereidheid om financieel bij te dragen aan LLZ.

Het besluit tot participatie heeft Fundis op grond van artikel 25 lid 1 sub b de Wet op de Ondernemingsraden (de WOR) voorgelegd aan haar Ondernemingsraad. In oktober 2013 brengt de Ondernemingsraad een negatief advies uit. Volgens de Onder- nemingsraad is een grootschalige financiële injectie in een zwak ziekenhuis financieel en beheersmatig te risicovol en onverstandig vanwege de grote veranderingen en bedreigingen die op Fundis zelf afkomen. De Raad van Commissarissen van Fundis keurt de participatie in LLZ wél goed.

Na een periode van nader overleg tussen Fundis en de Ondernemingsraad en het wisselen van onderliggende stukken, rapporten en enige correspondentie, besluit Fundis dat een overname van LLZ de beste financiële resultaten biedt. De banken hebben immers, volgens Fundis, ‘intentioneel positief’ gereageerd op de plannen en zij zullen, samen met de Belastingdienst, uiteindelijk een document tekenen waarin zij meewerken aan een flexibele aflossing en de concrete voorwaarden waaronder dit wordt gedaan zullen bevestigen. De afspraken met de banken over een flexibele aflossing zullen definitief worden wanneer de gemeente Zoetermeer akkoord gaat. Daarnaast zou uit de financiële meerjarenbegroting blijken dat Fundis een eventueel faillissement van LLZ kan overleven.

inhoud Hoewel de Ondernemingsraad bij haar negatieve advies blijft, neemt Fundis het besluit om de voorgenomen participatie door te zetten, maar niet eerder dan nadat de gemeente Zoetermeer de daartoe vereiste goedkeuring heeft gegeven. Fundis heeft er namelijk “het volste vertrouwen” in dat de gemeente Zoetermeer, de banken, GHZ en de andere betrokken partijen hun mondelinge toezeggingen of intentieverklaringen zullen nakomen indien Fundis tot besluitvorming en uitvoering van haar participatie overgaat. De Ondernemingsraad vervolgens stapt naar de Ondernemingskamer om het besluit van Fundis om in LLZ te participeren, aan te vechten.

Oordeel Ondernemingskamer

De Ondernemingskamer stelt voorop dat het besluit van Fundis om in een andere zorgonderneming zoals LLZ te participeren in beginsel een aangelegenheid van de ondernemer zelf is. Er kunnen strategische, commerciële en/of bedrijfseconomische redenen voor een dergelijk besluit zijn en het is aan de ondernemer om die redenen te inventariseren en te beoordelen.

Een dergelijk besluit kan wel aanzienlijke financiële en andere risico’s tot gevolg hebben. De ondernemer dient daarom de belangen van de onderneming en haar stakeholders in haar besluitvorming dient te betrekken en een afweging te maken van de beweegredenen en de te verwachten gevolgen van een dergelijk besluit. Daarbij moeten de beoogde en redelijkerwijs te behalen voordelen van de participatie in LLZ worden gewogen tegen de (financiële) nadelen. Dit betekent dat niet alleen de voor- waarden waaronder Fundis in LLZ participeert in ogenschouw moeten worden geno- men, maar ook de omstandigheden waaronder de participatie wordt geëffectueerd.

Het afwenden van een dreigend faillissement als gevolg van liquiditeitsproblemen van een ziekenhuis (zoals hier gebeurt) brengt voor de verschaffer van het vereiste kapitaal altijd aanzienlijke financiële risico’s met zich mee. Fundis lijkt dit zich te hebben gerealiseerd en heeft de kansen op voordeel en de risico’s op nadeel in kaart gebracht. Daarnaast heeft zij zich ervoor ingespannen om de kans van slagen van de transactie te optimaliseren en de risico’s te minimaliseren. Dit is volgens de Onderne- mingskamer ook te zien aan de opname van de essentiële voorwaarden en de op- schortende voorwaarden in de intentieovereenkomst, waarin was opgenomen dat het voor minimalisering van de risico’s noodzakelijk is dat de medewerking/instemming wordt verkregen van in het bijzonder de financierende banken, de gemeente Zoeter- meer, de vrijgevestigde medisch specialisten, de reguliere crediteuren van LLZ, de A12-coöperatie en GHZ.

inhoud Fundis heeft haar beslissing tot participatie mede gebaseerd op de verwachting dat LLZ eind 2018 financieel gezond zal zijn. Dat deze verwachting gebaseerd is op schattingen van het effect van het overheidsbeleid op de omzet en de mate waarin de Fundis Groep erin zal slagen haar voorgenomen maatregelen uit te voeren, doet niet ter zake aangezien de schattingen aannemelijk zijn. Volgens de Ondernemingskamer heeft Fundis daarom omstreeks juli 2013 in redelijkheid kunnen besluiten om in LLZ te participeren. Zij kon daarbij besluiten dat de daaraan verbonden, redelijk voorzienbare risico’s voor Fundis niet zo groot waren dat zij van participatie zou moeten afzien, ook omdat Fundis bij het aangaan van de intentieovereenkomst de door haar in beeld gebrachte risico’s had uitgesloten of afgedekt.

Maar daar gaat het vervolgens voor Fundis toch mis. Zij heeft namelijk vervolgens onvoldoende zorg gedragen voor daadwerkelijke vervulling van in de intentieovereen- komst opgenomen risicomatigende voorwaarden. Diverse voorwaarden uit die over- eenkomst waren niet vervuld, er waren geen harde toezeggingen van de banken over een herfinanciering en ook geen harde afspraken met de medisch specialisten van LLZ. Bovendien waren er omtrent de door Fundis te verstrekken zekerheden nog geen afspraken gemaakt. Om deze reden acht de Ondernemingskamer de handelwijze van Fundis onverantwoord. Fundis had bij afweging van de betrokken belangen niet in redelijkheid tot het bestreden besluit heeft kunnen komen om te participeren in LLZ. Fundis dient het besluit in te trekken, de gevolgen ongedaan te maken en zij mag geen handelingen verrichten ter uitvoering van het besluit.

Inmiddels is duidelijk geworden dat hiermee de eventuele participatie van Fundis in LLZ definitief tot een einde is gekomen. LLZ is inmiddels in gesprek met een mogelijke nieuwe partner, want hoewel het ziekenhuis volgens eigen zeggen ‘weer zwarte cijfers schrijft’, blijft zij op zoek naar een overnamepartner.

Lieke aan den Toorn

T +31 (0)24 381 31 27 E aandentoorn@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud 2 april 2014

Tuchtrechter biedt arts weinig ruimte voor doorbreking blokkeringsrecht

In dit artikel bespreek ik een lezenswaardige uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven d.d. 10 mei 2012, die in de Medisch Contact (een weekblad voor artsen) van 6 maart jl. terecht onder de aandacht is gebracht. Het Tuchtcollege ziet zich in die zaak voor de vraag gesteld of de psychiater in kwestie (verweerster in de tuchtzaak) terecht het beroep van klaagster op het blokkeringsrecht doorbroken heeft.

De feiten

De rechtbank had aanwijzingen dat de twee kinderen van klaagster en haar ex-echtge- noot klem en verloren raakten door de ouderstrijd tussen hen beiden. Naar aanleiding daarvan verzocht de rechtbank de Raad voor de Kinderbescherming (de Raad) om een raadsonderzoek en het (laten) uitvoeren van een psychodiagnostisch onderzoek naar de minderjarige kinderen. Tevens werd besloten om bij de ouders een multidisci- plinair psychodiagnostisch onderzoek te doen, waarbij zowel een psycholoog als een psychiater zou worden geconsulteerd.

Verweerster in de tuchtzaak heeft het psychiatrisch onderzoek (naar de psychiatrische toestand en de opvoedingsvaardigheden van klaagster en haar ex-echtgenoot) voor haar rekening genomen. Bij de start van het onderzoek is klaagster door verweerster gewezen op haar blokkeringsrecht (art. 7:464 lid 2, aanhef en sub b BW). Dit recht houdt in dat klaagster, na kennisname van de uitslag en de gevolgtrekking van het onderzoek, kan en mag beslissen dat hiervan geen mededeling aan anderen – zoals in dit geval de Raad – wordt gedaan.

Verweerster kwam in haar conceptrapport tot de conclusie dat bij klaagster sprake was van een persoonlijkheidsstoornis. Na kennisname van dit rapport heeft (de advocaat van) klaagster aan verweerster laten weten dat zij een beroep doet op haar blokke- ringsrecht. Vervolgens heeft de Raad contact opgenomen met verweerster en laten weten dat de uitkomsten van het onderzoek essentieel waren voor het nemen van beslissingen over de opvoedsituatie van de kinderen. Om zijn betoog kracht bij te zetten heeft de Raad verweerster (onder meer) gewezen op art. 1:240 BW waarin de bevoegdheid is

inhoud opgenomen om de geheimhoudingsplicht te doorbreken indien dit noodzakelijk is voor de uitoefening van de taken van de Raad. Verder heeft de Raad verweerster erop gewezen dat zij een afweging moet maken tussen het honoreren van het blokkerings- verzoek en de belangen van de kinderen. Daarbij heeft de Raad benadrukt dat ver- weerster, als onderzoekster, mede verantwoordelijk is voor de veiligheid en de ontwikkeling van de kinderen. Al met al oefende de Raad een behoorlijke druk uit op verweerster om haar rapport toch te verstrekken.

Uiteindelijk heeft verweerster – na een afweging van alle belangen – besloten om haar rapport tóch naar de Raad te sturen. Kort daarna zijn de kinderen uit huis geplaatst en heeft de Raad geadviseerd klaagster te ontzetten uit het ouderlijk gezag.

De tuchtklacht en het verweer

Klaagster heeft vervolgens een tuchtklacht ingediend tegen verweerster. Zij klaagde onder meer dat verweerster het door klaagster geblokkeerde rapport toch aan de Raad heeft verzonden, zonder klaagster daarvan in kennis te stellen. In de tuchtproce- dure voert verweerster, met een beroep op art. 1:240 BW, het verweer dat zij het belang van de kinderen heeft laten prevaleren omdat zij vreesde voor het leven van de kinderen. Verweerster stelt dat zij klaagster hiervan niet op de hoogte heeft gesteld omdat zij de gevolgen daarvan niet goed kon inschatten.

Het oordeel

Het Tuchtcollege stelt voorop dat art. 1:240 BW verweerster, als rapporteur, geen vrijbrief geeft om de op haar rustende geheimhoudingsplicht te doorbreken. Naar het oordeel van het Tuchtcollege moet er een afweging plaatsvinden tussen het belang van de kinderen en het belang dat het beroepsgeheim beoogt te beschermen.

Vervolgens maakt het Tuchtcollege duidelijk dat doorbreking van het blokkeringsrecht zonder meer geoorloofd zou zijn geweest als er daadwerkelijk (gegronde) vrees bestond voor het leven van de kinderen. Het Tuchtcollege overweegt dat hiervan in de onderhavige zaak geen sprake was. Het enkele feit dat verweerster ernstige zorgen had over de opvoedingssituatie van de kinderen levert onvoldoende grond op voor doorbreking van het blokkeringsrecht. Klaagster mocht er, aldus het Tuchtcollege, op vertrouwen dat zij haar blokkeringsrecht zou kunnen effectueren.

inhoud Het Tuchtcollege legt verweerster de lichtst mogelijke maatregel (een waarschuwing) op. Interessant is vooral ook de ‘overweging ten overvloede’ waarmee de Raad zijn uitspraak besluit:

“Het college overweegt daarbij dat verweerster met betrekking tot het blokkerings- recht een buitengewoon moeilijke afweging heeft moeten maken; het college hecht er voorts aan op te merken, dat naar zijn oordeel verweerster bij het maken van deze afweging integer heeft gehandeld .”

Tot slot

Het Tuchtcollege maakt duidelijk dat doorbreking van het blokkeringsrecht en daar- mee doorbreking van de geheimhoudingsplicht slechts in zeer uitzonderlijke omstan- digheden geoorloofd is. Is van dergelijke omstandigheden geen sprake, dan levert doorbreking van het blokkeringsrecht een tuchtrechtelijk verwijt op. De ‘overweging ten overvloede’ laat naar mijn mening wel mooi zien dat het Tuchtcollege zich heel goed realiseert dat het voor een individuele arts in een individueel geval niet altijd eenvoudig is om strikt vast te houden aan wat naar de letter van de wet of de tucht- rechtspraak de juiste handelwijze is. Hoewel het de tuchtrechter siert om te benoemen dat verweerster wel ‘integer’ heeft gehandeld, is dit voor de gesanctioneerde arts per saldo natuurlijk slechts een doekje voor het bloeden.

Ook voor andere artsen is deze uitspraak niet onverdeeld gelukkig. Per saldo levert die de arts immers alleen maar meer rechtsonzekerheid op omdat hij uiteindelijk degene is die moet beslissen of hij het blokkeringsrecht al dan niet doorbreekt.

Steef Verheijen

E verheijen@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud 16 april 2014

Hoe breek je een contract open?

Geregeld komt de vraag aan de orde of en zo ja hoe een partij tussen- tijds uit een contract kan stappen. Meer in het bijzonder of bijvoor- beeld de grote wetgevingsoperaties (zorg/wonen) reden kunnen zijn contractuele verplichtingen te beëindigen of te wijzigen. Soms voorziet een contract daarin door tussentijdse opzeggingsmogelijkheden. Tussentijdse beëindiging kan ook in beeld komen indien de weder- partij tekortschiet in de nakoming van de overeenkomst. De wet bepaalt immers niet voor niets dat in beginsel iedere tekortkoming een ontbinding rechtvaardigt. De vraag of en zo ja hoe tussentijds kan worden uitgestapt, is in de eerste plaats een kwestie van uitleg. Zie daarvoor mijn bijdrage “Hoe moet je een schriftelijk contract uitleggen?”.

Nog interessanter wordt het indien ook na uitleg moet worden geconstateerd dat een contract niet voorziet in tussentijdse beëindigingsmogelijkheden, terwijl er van wan- prestatie geen sprake is. Is er dan nog wat mogelijk? Uitgangspunt is immers de “trouw aan het gegeven woord”. Contracten dienen te worden nagekomen (pacta sunt servanda). Die gebondenheid, die “trouw aan het gegeven woord”, kan worden doorbroken met een beroep op onvoorziene omstandigheden. Artikel 6:258 lid 1 BW bepaalt dat de rechter “op verlangen van een der partijen” de gevolgen van een overeenkomst kan wijzigen danwel deze geheel of gedeeltelijk kan ontbinden op grond van onvoorziene omstandigheden welke van dien aard zijn dat de wederpartij naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid ongewijzigde instandhouding van de overeenkomst niet mag verwachten. Een wijziging of ontbinding wordt niet uitgesproken, aldus het tweede lid van deze bepaling, voor zover de omstandigheden krachtens de aard van de overeen- komst of de in het verkeer geldende opvattingen voor rekening komen van degene die zich erop beroept. Artikel 6:258 BW voorziet aldus in de mogelijkheid de rechter te laten ingrijpen in de rechtsgevolgen van een overeenkomst door deze te wijzigen of te ontbinden wegens onvoorziene omstandigheden.

Onder onvoorziene omstandigheden worden verstaan omstandigheden die zich na het sluiten van de overeenkomst hebben voorgedaan en die partijen niet (uitdrukkelijk of stilzwijgend) in een overeenkomst hebben verdisconteerd. De omstandigheden moeten van dien aard zijn dat de wederpartij naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid ongewijzigde instandhouding van de overeenkomst niet mag verwachten. In de parlementaire geschiedenis is in dit verband opgemerkt dat aan dit vereiste niet

inhoud spoedig zal zijn voldaan, aangezien redelijkheid en billijkheid in de eerste plaats trouw aan het gegeven woord verlangen en afwijking daarvan slechts bij hoge uitzondering toelaten en dat de rechter het artikel dan ook met terughoudendheid zal moeten hanteren.

Aan deze opdracht van de wetgever wordt door de rechterlijke macht strikt de hand gehouden. Zo is er een vrijwel constante rechtspraak dat de gevolgen van de krediet- crisis geen reden zijn project- en gebiedsontwikkelingscontracten open te breken.

In een procedure tussen de gemeente Nieuwegein en het gasbedrijf Centraal Neder- land, waarin de gemeente Nieuwegein onder het contract uit wilde, oordeelde de Hoge Raad dat een beroep op onvoorziene omstandigheden zou kunnen worden aangeno- men wanneer daarvoor, in het licht van de omstandigheden – waaronder ook nieuwe, niet in de overeenkomst verdisconteerde inzichten die tot een beleidswijziging nopen, kunnen zijn begrepen – voldoende rechtvaardiging bestaat. Daarbij zal onder meer moeten worden gelet op de aard van de overeenkomst, de aard van de overheidstaak op de uitoefening waarvan het overheidslichaam zich beroept, en, wanneer het om een beleidswijziging gaat, op de aard en het gewicht van de maatschappelijke belangen die met de beleidswijziging zijn gediend.

In deze turbulente tijden met ingrijpende wetgevingsoperaties, denk bijvoorbeeld aan de decentralisatie van de zorg en de ingezette afschaffing van de kapitaallastenvergoe- ding voor zorgvastgoed, is het goed voor ogen te houden dat ook een wetswijziging een onvoorziene omstandigheid kan opleveren. Of dat in een concreet geval mogelijk- heden biedt is weer afhankelijk van de aard van het contract, de uitleg daarvan en de omstandigheden van het geval. Daarbij moet voor ogen worden gehouden dat de rechter een wijziging of ontbinding op grond van onvoorziene omstandigheden kan uitspreken onder door de rechter te stellen voorwaarden. Denk aan het betalen van een schadeloosstelling of vermindering van de tegenprestatie.

Tenslotte wijs ik erop dat artikel 6:258 BW van dwingend recht is. Partijen kunnen daarvan niet bij overeenkomst afwijken.

inhoud Concluderend kan gezegd worden dat de drempel om een bestaand contract tussen- tijds open te breken bepaald hoog ligt. Dat betekent echter niet dat de moed op voorhand moet worden opgegeven. Voor zover bijvoorbeeld de ingrijpende wetge- vingsoperaties van deze tijd tot zodanige gevolgen leiden dat de wederpartij naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid ongewijzigde instandhouding van een overeenkomst niet mag verwachten, zou een gang naar de rechter succesvol kunnen zijn.

Frank Delissen

T +31 (0)24 381 31 87 E delissen@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud Discussie over vrije artsenkeuze mist context

In het afgelopen jaar is artikel 13 van de Zorgverzekeringswet meerdere malen het onderwerp geweest van juridische procedures. Meerdere rechters hebben op grond van dit artikel geoordeeld dat een zorgverzekeraar niet alleen verplicht is aan zijn verzekerden zorg te vergoeden die verleend is door gecontracteerde aanbieders, maar ook gehouden is zorg te vergoeden die verleend is door aanbieders waarmee de zorgverzekeraar geen contract heeft gesloten.

Artikel 13 beoogt iedere verzekerde, dus zowel die met een restitutie- als een natura- polis, een vrije artsenkeuze te bieden. De vrije artsenkeuze is een fundamenteel element van ons zorgstelsel. Op basis van artikel 13 hoeft een zorgverzekeraar de zorg die verleend is door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder niet volledig te vergoe- den. De zorgverzekeraar mag een zekere korting toepassen op het tarief dat aan gecontracteerde aanbieders wordt vergoed.

Verschillende rechters hebben inmiddels geoordeeld dat er een grens zit aan de korting die mag worden toegepast. De vergoeding die door de zorgverzekeraar wordt betaald mag niet zodanig laag zijn, dat er voor verzekerden een ‘feitelijke hinderpaal’ ontstaat om naar een niet-gecontracteerde aanbieder te gaan. Dit ook wel ‘hinderpaal- criterium’ genoemd. In de praktijk wordt een vergoedingspercentage van 80% aange- houden als ondergrens. De gedachte is dat een verzekerde zich niet meer vrij zal voelen om naar een niet-gecontracteerde aanbieder te gaan als hij minder dan 80% van de zorgkosten vergoed krijgt.

Minister Schippers heeft vorig jaar een wetsvoorstel ingediend teneinde zorgverzeke- raars in de toekomst (nog) meer vrijheid te geven bij het bepalen van de hoogte van de vergoeding. Zorgverzekeraars zouden volgens haar zelfs mogen besluiten om de zorgverlening door niet-gecontracteerde aanbieders niet langer te vergoeden. De Minister pleit dan ook voor afschaffing van het hinderpaalcriterium uit artikel 13. In de Tweede Kamer bestaat veel verzet tegen dit wetsvoorstel. Veel partijen vrezen de teloorgang van het recht op vrije artsenkeuze. Met name ChristenUnie en SGP verzet- ten zich tegen het wetsvoorstel. Daarbij komt dat Europees recht in de weg lijkt te staan aan de door de Minister gewenste aanpassing, zoals vorig jaar ook door de Europese Commissie kenbaar is gemaakt. Het vrij verkeer van diensten is in het geding.

inhoud Recent hebben de coalitiepartijen VVD en PvdA en oppositiepartijen D66, SGP en CU een zorgakkoord gesloten. In dat zorgakkoord is onder meer afgesproken dat er volgend jaar 360 miljoen minder wordt bezuinigd op de zorg. Bij het sluiten van het recente zorgakkoord heeft ook de beoogde aanpassing van artikel 13 een belangrijke rol gespeeld. Wat de betrokken politieke partijen daarover uiteindelijk hebben afge- sproken, is onduidelijk. Het lijkt erop dat de aanpassing van dit artikel het sluitstuk gaat worden van een politiek spelletje van geven en nemen. Daarmee zou miskend worden welke belangrijke rol artikel 13 op dit moment speelt bij het realiseren van een effectief en evenwichtig systeem van marktwerking.

Marktwerking in de zorg stoelt op de eerste plaats op een vrije keus van patiënten voor een zorgverzekeraar. Dit wordt wel ‘stemmen met de voeten’ genoemd. Het houdt in dat een verzekerde die niet tevreden is over een verzekeraar kan overstappen naar een andere verzekeraar. Dit prikkelt de verzekeraar tot het leveren van een beter aanbod (betere kwaliteit) en het bieden van een lagere premie door effectief in te kopen. Patiënten stemmen ook met hun voeten als het om zorgaanbieders gaat. Indien het door de verzekeraar gecontracteerde aanbod niet voldoet, dan zoekt de patiënt zijn heil bij een zorgaanbieder die niet gecontracteerd is. Dit geldt ook wanneer de verzekeraar zorg inkoopt bij een aanbieder die wachtlijsten heeft, terwijl hij nalaat een andere aanbieder, die geen wachtlijsten heeft, te contracteren. Vrije keus stimuleert de verzekerde tot stemmen met de voeten, borgt toegankelijkheid en stimuleert de verzekeraar kritisch te kijken naar het eigen inkoopbeleid.

Zodra artikel 13 wordt aangepast en zorgverzekeraars mogen besluiten om de zorg die verleend wordt door niet-gecontracteerde aanbieders helemaal niet meer te vergoe- den, komt er onevenredig veel macht te liggen bij verzekeraars. De verzekeraar bepaalt dan niet langer alleen wie gecontracteerd wordt (wat op zichzelf al een enorme machtspositie geeft), maar óók wie er kan toetreden tot de markt. Innovatie en markt- werking worden daardoor ernstig gefrustreerd.

Door een sterke lobby van de zorgverzekeraars pleit de Minister voor een wetswijzi- ging omdat het huidige artikel 13 de marktwerking zou belemmeren. Volgens zorgver- zekeraars zijn er te veel nieuwkomers die de zorgkosten opdrijven. Daarmee wordt uit het oog verloren dat artikel 13 juist een belangrijke pijler vormt van ons systeem van marktwerking. Het artikel bevordert ‘stemmen met de voeten’ en waarborgt dat zorg- verzekeraars niet te veel macht krijgen. Het artikel houdt zorgverzekeraars scherp en vormt aldus een onmisbare schakel in het systeem van marktwerking. Het is daarom opvallend dat juist een VVD-minister, die marktwerking over het algemeen een warm hart toedraagt, het artikel wil aanpassen.

inhoud Minister Schippers is gevoelig voor de stelling van zorgverzekeraars dat aanpassing van artikel 13 tot kostenbesparingen zal leiden. Doordat aanpassing de marktwerking beperkt, valt echter eerder het tegenovergestelde te verwachten. In een tijd van toenemende zorgkosten en een magere economie neemt Minister Schippers het sentiment dat nieuwkomers de zorgkosten opdrijven te eenvoudig over. Dat nieuwko- mers de prijs opdrijven is uit oogpunt van marktwerking bepaald onlogisch te noemen. Waar het in feite op neerkomt, is dat de overheid te weinig verantwoordelijkheid heeft genomen bij het reguleren van marktwerking. Zo is bijvoorbeeld nagelaten om pas- sende regelgeving te maken op basis waarvan strenge eisen gesteld worden aan toetreders op de markt.

Nieuwe zorgaanbieders bieden zorgverzekeraars de mogelijkheid om bestaande zorg- aanbieders te stimuleren om hun zorg te herzien in termen van kosten en kwaliteit. De zorgverzekeraar krijgt meer keuze om te contracteren. Patiënten laten door hun keuze voor een niet-gecontracteerde aanbieder zien dat zij ontevreden zijn met het bestaan- de gecontracteerde aanbod. Dit zou opgevat moeten worden als een duidelijk corrige- rend signaal richting zorgverzekeraars. In plaats daarvan probeert de Minister dit signaal de kop in te drukken door middel van een wetswijziging. Wat blijft er dan over van marktwerking?

Met het schrappen van artikel 13 zou een fundament onder ons huidige zorgstelsel uitgehaald worden en zal onevenredig veel macht bij slechts één partij, de zorgverze- keraars, komen te liggen. Dit alles op basis van de ongefundeerde suggestie dat nieuwkomers op de zorgmarkt de kosten van de zorg fors opdrijven. De overheid zou haar regiefunctie op de zorgmarkt waardiger en met meer inzicht en creativiteit moeten oppakken en daarmee vernieuwing, efficiëntie en concurrentie moeten bevorderen in plaats van frustreren. Nu dreigt door de afschaffing van artikel 13 het kind met het badwater te worden weggegooid.

Het zou goed zijn als meer oog bestaat voor deze context. Artikel 13 is te belangrijk om gebruikt te worden als wisselgeld bij de totstandkoming van zorgakkoorden.

Koen Mous

T +31 (0)24 381 31 53 E mous@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud Transitiebureau Wmo publiceert drie nieuwe informatiekaarten

Om gemeenten en (zorg)aanbieders te ondersteunen bij de decentralisatie van thans in de Algemene wet bijzondere ziektekosten (Awbz) geregelde zorg naar de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) ontwikkelt het TransitieBureau Wmo handreikingen en infor- matiekaarten. Op 28 april 2014 heeft Transitiebureau Wmo drie nieuwe informatiekaarten gepubliceerd met betrekking tot de inkoop van zorg en ondersteuning in het kader van de Wmo.

Wmo 2015

Met ingang van 2015 worden gemeenten verantwoordelijk voor het organiseren van passende zorg en ondersteuning aan huis voor mensen die niet op eigen kracht kunnen deelnemen aan de samenleving. Op dit moment wordt dit nog geregeld in de Awbz. Deze verantwoordelijkheid wordt overgeheveld naar de Wmo. Het daartoe strekkende wetsvoorstel is op 23 april 2014 door de Tweede Kamer met ruime meer- derheid aangenomen.

Continuïteit van de maatschappelijke ondersteuning

Met ingang van 24 januari 2014 zijn in het Besluit maatschappelijke ondersteuning (Bmo) voorschriften ingevoegd die de continuïteit van de maatschappelijke ondersteu- ning moeten garanderen. Zo zijn gemeenten verplicht:

1 bij het verlenen van een opdracht voor het leveren van individuele voorzieningen rekening te houden met de mate waarin de aanbieder zorg draagt voor continuïteit in de hulpverlening. 2 in een overeenkomst met betrekking tot het leveren van individuele voorzieningen op te nemen, dat de nieuwe aanbieder in overleg treedt met de aanbieder die laatstelijk deze individuele voorzieningen leverde 3 een opdracht voor het leveren van individuele voorzieningen ten minste drie maanden voor de ingangsdatum van die opdracht te verlenen.

inhoud De hiervoor bedoelde voorschriften brengen overigens niet mee dat er voor de cliënt een recht bestaat op continuering van de bestaande relatie met zijn hulpverlener. Continuïteit van zorg is slechts een belangrijk aandachtspunt.

Nieuwe informatiekaarten

De drie nieuwe informatiekaarten die het Transitiebureau Wmo heeft gepubliceerd. Het gaat om:

• de informatiekaart stappenplan inkoop Wmo; • de informatiekaart inkoopstrategie, en • de informatiekaart inkoopmodellen.

In het stappenplan worden drie stappen onderscheiden die gemeenten moeten nemen om uiterlijk op 30 september 2014 overeenkomsten te kunnen sluiten met aanbieders. In de voorbereidingsfase moeten de gemeenten zich verdiepen in zowel de zorgvraag als het zorgaanbod. Vervolgens moeten zij de inkoopstrategie bepalen. Op welke wijze worden de opdrachten aanbesteed, onderhands, openbaar of Europees?

Nadat de inkoopdocumenten zijn opgesteld, begint de uitvoeringsfase. In deze fase worden de offerteaanvragen verstuurd en vragen beantwoord. Aansluitend worden de offertes beoordeeld. In het kader van de inkoop moeten gemeenten aandacht beste- den aan de continuïteit van de zorg. Zo kunnen zij bijvoorbeeld aanbieders vragen toe te lichten op welke wijze zij, daar waar dat mogelijk is, de bestaande relatie tussen cliënt en vertrouwde hulpverlener zullen vormgeven en hoe deze vormgeving bij- draagt aan de doelstellingen van de gemeenten. Uiteindelijk worden de opdrachten gegund. In het stappenplan wordt erop gewezen dat het voor een goed inkoopresultaat van belang is dat gemeenten aanbieders voldoende tijd geven om aan de uitvoerings- fase deel te nemen.

Op het moment dat de meest geschikte aanbieder(s) zijn geselecteerd en gecontrac- teerd, begint de implementatiefase. In deze fase moeten de gemeenten er onder andere op toezien dat de oude en nieuwe aanbieders met elkaar in overleg treden over de overname van het personeel. Overigens moet worden opgemerkt dat dit overleg niet betekent dat er op de nieuwe aanbieder(s) een verplichting rust om het personeel van de oude aanbieder(s) over te nemen. In het proces van overname van personeel hebben werkgevers en werknemers een eigen verantwoordelijkheid. De gemeenten dienen er slechts op toe te zien dat er zorgvuldig overleg plaatsvindt tussen de betrokkenen. Als dit overleg niet of niet zorgvuldig plaatsvindt, zullen

inhoud gemeenten dit moeten afdwingen. De mogelijkheid daartoe hebben de gemeenten. De aanbieders hebben zich immers contractueel tot dit overleg verplicht.

Slot

De drie nieuwe informatiekaarten zijn een aardig hulpmiddel voor gemeenten. Het lijkt simpeler dan het in werkelijkheid is. Vooral het maken van strategische keuzes zal geen sinecure zijn. Te meer nu het gaat om een totaal nieuwe verantwoordelijkheid. Daar komt bij dat er niet veel tijd is. Uiterlijk op 30 september a.s. moeten de opdrach- ten verleend zijn.

Eric Janssen, advocaat marktwerking in de zorg

Eric Janssen

T +31 (0)24 381 31 27 E e.janssen@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud 28 mei 2014

Update Wetsvoorstel winstuitkering in de zorg in behandeling bij eerste kamer

Eerder hebben wij al gemeld, dat de Minister van VWS op 15 januari 2014 de behandeling van het wetsvoorstel ‘Winstuitkering in de zorg’ in de Tweede Kamer voorlopig heeft laten aanhouden (zie het artikel Behandeling Wetsvoorstel winstuitkering in de zorg (voorlopig) aangehouden). De reden van deze aanhouding was, dat de Minister wilde onderzoeken of een nota van wijziging nodig was voor dit wetsvoorstel.

Uit dit onderzoek van de Minister is schijnbaar naar voren gekomen dat het wetsvoor- stel geen wijziging behoeft, aangezien de Minister nu bij brief van 22 mei jl. de Tweede Kamer heeft verzocht de plenaire behandeling van het (ongewijzigde) wetsvoorstel te starten. Hiermee is de invoering van het wetsvoorstel weer een stap dichterbij geko- men.

Lieke aan den Toorn

T +31 (0)24 381 31 27 E aandentoorn@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud Doorhaling voor huisarts die relatie had met patiënte

Op 15 mei 2014 heeft het Centraal Tuchtcollege voor de gezondheids- zorg (CTG) aan een huisarts de maatregel van doorhaling in het register opgelegd. Dit is de zwaarste sanctie die het CTG aan een individuele beroepsbeoefenaar kan opleggen. Het gevolg is dat de betreffende zorgverlener zijn beroep niet meer mag uitoefenen. Het regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg (CTG) te Eindhoven had eerder een gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid opgelegd. De gedeeltelijke ontzegging hield in dat het de huisarts niet was toegestaan om rechtstreekse contacten met vrouwelijke patiënten te hebben.

Gebeurtenissen

In 2002 werd de arts geregistreerd als huisarts. Vanaf 2004 had hij een eigen praktijk die in 2008 opging in een HOED (huisartsen onder één dak). In 2006 kreeg de huisarts een relatie met een patiënte en later dat jaar met een andere patiënte. De laatste relatie duurde tot 2010. In dat jaar heeft de huisarts op enig moment een collega binnen de HOED op de hoogte gebracht van de relatie en zijn praktijk neergelegd. In januari 2011 heeft de huisarts de Inspectie geïnformeerd. Hij is op verzoek van de inspectie onderzocht door een psychiater. De conclusie van de psychiater is dat er een matige kans op recidive is die kan worden gereduceerd tot laag, zodat zelfstandige beroeps- uitoefening mogelijk is, indien wordt voldaan aan door de psychiater voorgestelde therapeutische interventies. Verder heeft hij zich onder behandeling gesteld van een arts die werkt vanuit een praktijk voor psychosomatiek en ontwikkelingsvragen. De Inspectie dient een tuchtklacht in, omdat de huisarts de grenzen van de professionele relatie ernstig geschonden heeft door tijdens de behandelrelatie een seksuele relatie aan te gaan en te onderhouden met twee patiënten die aan zijn zorg zijn toevertrouwd.

Uitspraak

De uitspraak van het RTG was omstreden, omdat deze praktisch onuitvoerbaar was. Een huisarts kan immers in zijn werk contact met vrouwelijke patiënten niet vermijden. In de dagelijkse praktijk zou misschien nog mogelijk zijn, maar tijdens een dienst op de huisartsenpost is dit ondenkbaar. De uitspraak had daardoor in feite tot gevolg dat de huisarts zijn beroep niet meer kon uitoefenen. Ook de Inspectie stelt in het beroep

inhoud dat de maatregel niet handhaafbaar, niet uitvoerbaar en niet toetsbaar is. Zij vindt bovendien dat doorhaling van de inschrijving van de arts in het BIG-register de enige passende maatregel is, gelet op de kans op recidive en de specifieke aard van het beroep van de arts.

Het CTG overweegt dat er in deze zaak weliswaar verzachtende omstandigheden zijn maar vindt ook dat de maatregel moet worden opgelegd die naar verwachting het meeste effect zal sorteren om herhaling van het gedrag te voorkomen. Volgens het CTG zijn de gedragingen van de artrs zodanig strijdig met hetgeen van een integere en betrouwbare zorgverlener verwacht mag worden dat een maatregel passend en geboden is die erop gericht is te voorkomen dat zorgbehoevenden aan dat gedrag van die zorgverlener worden blootgesteld. Volgens het CTG boden de rapportages van de psychiaters die de huisarts hadden onderzocht onvoldoende aanknopingspunten om tot de overtuiging te kunnen komen dat de arts op emotioneel vlak voldoende stevig was om in de toekomst seksueel grensoverschrijdend gedrag te voorkomen.

Beschouwing

Positief aan de uitspraak van het CTG is dat deze duidelijkheid schept. Bescherming van patiënten staat voorop en gaat boven het individuele belang van de betrokken arts. Vandaar dat het CTG doorhaling in deze zaak passend acht. Seksuele en/of affectieve betrekkingen met patiënten werden in het tuchtrecht in de afgelopen jaren al steevast streng bestraft, maar uit deze uitspraak blijkt dat daarbij het punitieve element niet eens voorop staat. In de eerste plaats gaat het om bescherming van patiënten. Pas wanneer vaststaat dat er geen kans op herhaling is, zal er op basis van deze uitspraak ruimte zijn voor een lagere sanctie dan doorhaling. In deze zaak had de huisarts kennelijk veel moeite gedaan om zijn leven te beteren. Omdat het CTG er niet van overtuigd was dat herhaling zich niet zou kunnen voordoen, mocht hem dit echter niet baten. Naar verwachting wordt dit de nieuwe (harde) lijn die de tuchtcolleges in de toekomst bij seksueel grensoverschrijdend gedrag van zorgverleners zullen volgen. Zorgverleners zijn dus gewaarschuwd.

Luuk Arends

T +31 (0)24 381 31 28 E arends@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud Geen handhaving zonder belangenafweging

Op 27 februari 2014 heeft het College van Beroep voor het Bedrijfs- leven (CBb) een interessante uitspraak gedaan (ECLI:NL:CBB:2014:97) waaruit blijkt dat een in beginsel rechtmatige bevoegdheidsuitoefe- ning door een toezichthoudend orgaan slechts kan worden afgedwon- gen als aan deze uitoefening een (gemotiveerde) belangenafweging vooraf is gegaan.

Wat was er precies gebeurd? De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) had de Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde (NMT) ex art. 61 van de Wet markt- ordening gezondheidszorg (Wmg) verzocht om haar adressenbestanden en omzet-, patiënten- en praktijkgegevens van een aantal tandartsenpraktijken te verstrekken. Art 61 Wmg bepaalt, voor zover hier relevant, dat een ieder is gehouden desgevraagd aan de zorgautoriteit alle gegevens en inlichtingen te verstrekken die redelijkerwijs voor de uitvoering van de Wmg van belang kunnen zijn.

De NMT had de NZa gevraagd om op grond van een belangenafweging van de aanvraag af te zien. Ter onderbouwing van dit verzoek had de NMT er op gewezen dat de gevraagde gegevens haar vrijwillig waren aangeboden in het kader van een kwaliteitsonderzoek. Wanneer zij verplicht zou worden de gegevens aan de NZa af te staan, zou dit het einde van het onderzoek kunnen betekenen. De NMT had namelijk alle deelnemers aan het onderzoek toegezegd dat de informatie vertrouwelijk zou worden behandeld en dat derden geen inzage in de verschafte gegevens zou worden verleend.

De NZa bleek ongevoelig voor de argumentatie van de NMT en besloot over te gaan tot het geven van een aanwijzing en, in tweede instantie, tot het opleggen van een last onder dwangsom. Op grond van de artikelen 76 en 82 Wmg is de zorgautoriteit bevoegd dergelijke maatregelen te nemen ter handhaving van het bepaalde bij of krachtens artikel 61 Wmg.

Vervolgens is het CBb aan zet. Het College oordeelt allereerst in algemene termen dat de door de NZa gevraagde gegevens redelijkerwijs relevant kunnen zijn voor de uitvoering van de Wmg en dat die gegevens bovendien noodzakelijk zijn voor een

inhoud goede invulling van de publiekrechtelijke taak van de NZa als bedoeld in artikel 8, aanhef en onder e van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). In dit artikel is bepaald dat persoonsgegevens slechts mogen worden verwerkt als een dergelijke verwerking noodzakelijk is voor de goede vervulling van een publiekrechtelijke taak door een bestuursorgaan.

Hiermee is de bevoegdheid van de NZa tot het geven van een aanwijzing of het opleggen van een last onder dwangsom in principe gegeven. De vraag is echter of de NZa in dit concrete geval op goede gronden van haar bevoegdheden gebruik heeft gemaakt.

Hiertoe overweegt het College dat een rechtmatige uitoefening van de bevoegdheid van de NZa vereist dat “alle in geding zijnde belangen worden afgewogen alvorens van die bevoegdheid gebruik wordt gemaakt.” In het geval van de NMT valt in dit kader vooral te denken aan de aard en omvang van het onderzoeksproject, het feit dat de NMT deelnemende artsen had toegezegd dat de door hen verstrekte informatie vertrouwelijk zou worden behandeld en de mogelijke gevolgen voor de NMT van schending van deze belofte.

De NZa had ter zitting verklaard dat ook indien met de belangen van de NMT wél rekening zou zijn gehouden, dit niet tot een ander besluit zou hebben geleid. Het College overweegt echter dat onvoldoende duidelijk is geworden welke overwegingen de NZa tot deze conclusie hebben gebracht. De consequentie hiervan is dat het besluit van de NZa waarin de bezwaren van de NMT tegen zowel de aanwijzing als de last onder dwangsom in stand zijn gelaten volgens het College niet wordt gedragen door de daaraan ten grondslag gelegde motivering. Het besluit wordt dan ook vernietigd.

Tom van Malssen

E vanmalssen@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud Recht op vrije artsenkeuze opnieuw bevestigd

De voorzieningenrechter van de rechtbank Gelderland heeft in een uitspraak van 27 mei 2014, geoordeeld dat Achmea en Menzis 80% moet vergoeden van de declaraties die een niet-gecontracteerde GGZ- instelling, Momentum GGZ, in het verleden heeft ingediend bij Achmea en Menzis en alle door deze instelling nog bij deze verzekeraars in te dienen declaraties.

De uitspraak van de rechtbank Gelderland vormt een bevestiging van eerdere uitspra- ken van (o.a.) de rechtbank Zeeland-West-Brabant en het Hof te ’s-Hertogenbosch uit 2013. Opnieuw blijkt dat artikel 13 Zvw niet alleen een recht voor de patiënt inhoudt om naar een zorgaanbieder te gaan die niet door de eigen zorgverzekeraar is gecon- tracteerd, maar óók een verplichting voor de betreffende zorgverzekeraar om de patiënt in een dergelijk geval een zodanige vergoeding te bieden dat geen te hoge drempel wordt opgeworpen om naar de niet-gecontracteerde aanbieder te gaan.

Achmea en Menzis

Achmea en Menzis hanteren allebei polisvoorwaarden waaruit volgt dat een verzeker- de met een naturapolis die naar een niet door de verzekeraar gecontracteerde aanbieder van GGZ gaat recht heeft op een vergoeding van slechts 60% van de kosten van de behandeling. In eerdere uitspraken werd bepaald dat vergoedingsverpercenta- ges van 50 of 60% een te hoge drempel opwerpen voor verzekerden om naar een niet-gecontracteerde aanbieder te gaan. Bij de totstandkoming van de Zorgverzeke- ringswet heeft de wetgever namelijk bepaald dat de omvang van de vergoeding géén hinderpaal mag vormen voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dit wordt wel het ‘hinderpaalcriterium’ genoemd.

Ondanks deze jurisprudentie pasten Menzis en Achmea hun vergoedingsbeleid niet aan. Zij lieten het op een procedure aankomen. De voorzieningenrechter oordeelt nu dat een vergoedingspercentage van 60% een te hoge drempel opwerpt om naar een niet-gecontracteerde aanbieder te gaan en daarom ontoelaatbaar is. De voorzienin- genrechter oordeelt dat Achmea en Menzis een vergoedingspercentage van 80% dienen te hanteren. Omdat Menzis al vanaf 1 januari 2012 en Achmea vanaf 1 januari 2013 een percentage hanteren van 60%, betekent de uitspraak dat Menzis en Achmea

inhoud over de in het verleden voor 60% betaalde declaraties een aanvullende betaling dienen te verrichten (het verschil tussen 60% en 80%). Verder dienen Menzis en Achmea ten aanzien van alle toekomstige declaraties een vergoedingspercentage van 80% te hanteren.

Conclusie

Met de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Gelderland lijkt de jurisprudentie over de reikwijdte van artikel 13 Zvw inmiddels redelijk uitgekristalli- seerd te zijn, al koos een voorzieningenrechter van de rechtbank Midden-Nederland recentelijk voor een andere – betrekkelijk opmerkelijke – koers (in welke zaak dan ook hoger beroep is aangetekend). Het is nu wachten op een arrest van de Hoge Raad over de onderhavige materie. Dat arrest wordt eind juni 2014 verwacht. Verder is het afwachten welke politieke ontwikkelingen in de komende weken nog aan de orde zullen zijn. Dan zal duidelijk worden of het recht op vrije artsenkeuze in de komende jaren gehandhaafd zal blijven.

Koen Mous

T +31 (0)24 381 31 53 E mous@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud De Wmo 2015 komt eraan

In 2015 wordt, zoals het er nu naar uitziet, de nieuwe Wet maatschappe- lijke ondersteuning (Wmo) ingevoerd. Ten opzichte van de versie die in 2006 van kracht werd wordt deze wet ingrijpend gewijzigd. Er komen nieuwe vormen van zorg bij, onder meer dagbesteding en beschermd wonen voor psychiatrische patiënten zoals in RIBW’s, maar ook voor personen met een verstandelijke beperking of een psychogeriatrische aandoening. Daarnaast maakt ook persoonlijke begeleiding in de toekomst deel uit van de Wmo. Daarmee zal de Wmo een aanzienlijk percentage van de huidige AWBZ overnemen, naar verwachting 18%.

De wet maakt deel uit van een groter programma dat tot doel heeft de AWBZ af te bouwen en over te hevelen naar deels nieuwe en deels bestaande wettelijke regelingen. Naast de Wmo gaat het om de Zorgverzekeringswet voor wat betreft de voormalige zorgfuncties (extramurale) verpleging en verzorging uit de AWBZ en de psychiatrische zorg. Verder komt er een Wet langdurige zorg voor de intramurale AWBZ-zorg voor personen voor wie intramurale zorg nog de enige optie is die resteert en tevens een ‘eindstation’ vormt. Volgens schattingen gaat het daarbij nog steeds om 60% van de huidige AWBZ-zorg.

Centrale rol voor gemeente

De gemeente krijgt een centrale rol in de Wmo 2015. De gemeente wordt de regisseur van de organisatie van de zorgverlening aan cliënten tot aan het moment dat een cliënt aangewezen is op zorg in het kader van de Wet langdurige zorg. Het doel is dat de cliënt zo lang mogelijk zelfredzaam is, hetzij op eigen kracht, hetzij met behulp van mantelzorgers of zijn sociale netwerk. Pas als dit niet meer lukt, kan een cliënt zorg ontvangen. In de Wmo wordt dit overigens geen zorg meer genoemd, maar ‘maat- schappelijke ondersteuning’. Maatschappelijke ondersteuning kan geboden worden door middel van algemene voorzieningen. Bieden deze ook geen voldoende oplossing meer, dan kan de gemeente een zogeheten ‘maatwerkvoorziening’ bieden. Dit is maatschappelijke ondersteuning die is afgestemd op de mogelijkheden en reële behoefte van een cliënt.

De gemeente onderzoekt naar aanleiding van een melding van de cliënt of iemand uit diens omgeving of de cliënt inderdaad behoefte heeft aan maatschappelijke onder- steuning. Daartoe zal de gemeente (na toestemming van de cliënt) de persoonlijke

inhoud leefsituatie van de cliënt bekijken, welke zorgbehoefte er is en de mogelijkheden bezien die mantelzorgers, het sociale netwerk en de algemene voorzieningen van de gemeente kunnen bieden. De gemeente krijgt dus vergaand inzicht in de persoonlijke levenssfeer van cliënten en hun naasten. De gemeente zal bovendien ook gaan over- leggen met zorgverzekeraars en zorgaanbieders om de zorgverlening die vanuit de verschillende wettelijke kaders worden geboden optimaal op elkaar af te stemmen. Op basis van het onderzoek beziet de gemeente vervolgens welke maatschappelijke ondersteuning een cliënt zou kunnen krijgen. Het onderzoek mag maximaal zes weken in beslag nemen. Op basis van de uitkomsten van het onderzoek kan een cliënt vervolgens een aanvraag doen voor een maatwerkvoorziening. Binnen twee weken dient de gemeente dan een definitief besluit te nemen. Dit besluit is een beschikking in de zin van de Algemene wet bestuursrecht. Een cliënt kan tegen een voor hem negatief besluit bezwaar en beroep aantekenen.

Gemeente ook verantwoordelijk voor kwaliteit, klachtrecht, medezeggenschap en goed bestuur zorgaanbieders

Nieuw in de wet is ook dat allerlei verantwoordelijkheden die nu nog centraal zijn geregeld in de toekomst bij de gemeente worden neergelegd. De gemeente wordt verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorgverlening (maatschappelijke ondersteu- ning), het klachtrecht, de medezeggenschap en voor een goed bestuur bij de aanbie- ders van maatschappelijke ondersteuning. Dat brengt mee dat de Kwaliteitswet zorginstellingen, de Wet klachtrecht cliënten zorgsector en de Wet medezeggenschap cliënten zorgsector na invoering van de Wmo 2015 niet meer op maatschappelijke ondersteuning van toepassing zullen zijn. De Wmo 2015 bevat daartoe eigen bepalin- gen. Zo wordt het toezicht op instellingen die maatschappelijke ondersteuning bieden straks niet meer gedaan door de Inspectie voor de gezondheidszorg, maar door ambtenaren van de gemeenten. Zorgaanbieders die maatschappelijke ondersteuning bieden in meerdere gemeenten en bovendien ook nog zorg bieden op grond van de Zorgverzekeringswet en/of de Wet langdurige zorg kunnen daardoor te maken krijgen met verschillende toezichthouders die elk eigen normenkaders kunnen hanteren voor de te bieden kwaliteit van zorg. Het is overigens de bedoeling dat er zowel landelijke normatieve kaders komen voor de kwaliteit van maatschappelijke ondersteuning als plaatselijke normen.

inhoud Gemeenten bepalen in de toekomst zelf hoe aanbieders van maatschappelijke onder- steuning invulling geven aan het klachtrecht en de medezeggenschap binnen de instellingen. Ook hier zullen dus in verschillende gemeenten uiteenlopende voorschrif- ten kunnen gelden.

De Wmo is inmiddels aangenomen door de Tweede Kamer en is op dit moment in behandeling bij de Eerste Kamer.

Luuk Arends

T +31 (0)24 381 31 28 E arends@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud Tuchtrechtelijk toetsingskader voor deskundigenrapportages

In een recente uitspraak (30 januari 2014, TvGR 2014, p. 241-248) heeft het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) het tuchtrechtelijk toetsingskader voor deskundigenrapportages opnieuw omlijnd.

Een forensisch arts had in een strafzaak op verzoek van de rechter-commissaris een deskundigenrapportage uitgebracht waarin de vraag was beantwoord “of een schedel- fractuur door een niet doelgerichte achterwaartse klap, slag of stoot met de schouder, hand, arm of elleboog was veroorzaakt.” De arts was tot de conclusie gekomen dat het bewuste letsel enkel te verklaren was door een val op straat en “vrijwel zeker” niet kon zijn veroorzaakt door een achterwaartse klap, slag of stoot met een schouder, arm of elleboog. Volgens het slachtoffer zelf was de fractuur door een achterwaartse elleboogstoot van zijn belager ontstaan.

Tegen de arts werd vervolgens door het slachtoffer een klacht ingediend bij het Regionaal Tuchtcollege. De klacht hield in dat de arts in de rapportage was afgeweken van de vraagstelling van de rechter-commissaris, geen behoorlijk literatuuronderzoek aan zijn rapportage ten grondslag had gelegd, uitspraken buiten zijn vakgebied had gedaan en in de rapportage onjuiste conclusies had getrokken.

In het kader van de beoordeling van de klacht verwijst het Regionaal Tuchtcollege allereerst naar de vijf criteria waaraan deskundigenrapportages volgens vaste juris- prudentie moeten voldoen:

1 in het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen; 2 de gronden vinden aantoonbaar steun in de feiten, omstandigheden en bevindin- gen vermeld in het rapport; 3 die gronden kunnen de daaruit getrokken conclusies rechtvaardigen; 4 de rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheidsgebied; 5 de methode van onderzoek teneinde tot de beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen kon tot het beoogde doel leiden, dan wel de apporteur heeft daarbij de grenzen van redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

inhoud Verder roept het tuchtcollege in herinnering dat door de tuchtrechter ten volle wordt getoetst of het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de toets der kritiek kan doorstaan, maar dat slechts een marginale toetsing plaatsvindt ten aanzien van de conclusies van de rapportage.

Het Regionaal Tuchtcollege oordeelde de klacht tegen de arts in al haar onderdelen kennelijk ongegrond. Het slachtoffer ging vervolgens in beroep bij het CTG en nam de stelling in dat de conclusie van een deskundigenrapport niet marginaal, maar integraal zou moeten worden getoetst.

Het CTG gaat niet mee in deze stelling. Wel legt de centrale tuchtrechter uit dat onder een marginale toetsing moet worden begrepen “een redelijkheidstoetsing waarbij het Centraal Tuchtcollege de juistheid van een conclusie van een rapport toetst aan het criterium of de arts gelet op alle daarbij betrokken aspecten in redelijkheid tot zijn conclusie heeft kunnen komen.” Het CTG “respecteert daarmee, binnen een bepaalde marge, de beoordelingsvrijheid van de arts wiens conclusie wordt getoetst.”

In dit concrete geval achtte het Centraal Tuchtcollege het “verdedigbaar” dat de arts in zijn rapportage de “wat stellig omschreven” conclusie had getrokken dat de bewuste fractuur “vrijwel zeker” niet kon zijn veroorzaakt door een achterwaartse klap, slag of stoot met een schouder, arm of elleboog.

De formuleringen van de centrale tuchtrechter doen vermoeden dat er toch wel het een en ander schortte aan het aan zijn oordeel voorgelegde rapport. Wellicht dat het CTG hierin een goede aanleiding zag om over te gaan tot een aanscherping van de criteria waaraan een deskundigenrapport moet worden getoetst.

De door het Centraal Tuchtcollege opnieuw geformuleerde criteria luiden als volgt:

1 Het rapport vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust; 2 Het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de voor- gelegde vraagstelling te beantwoorden; 3 In het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen; 4 Het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de gebruikte literatuur en de geconsulteerde personen; 5 De rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid.

inhoud Een snelle vergelijking leert dat het vierde criterium volledig nieuw is, dat het eerste criterium als een “actievere” versie van het oude criterium 2 kan worden gelezen en dat het oude criterium 3 is komen te vervallen, evenals overigens de weinig zelfstan- dige waarde vertolkende eis dat het rapport de eisen van redelijkheid en billijkheid niet mag overschrijden (criterium 5 oud, tweede helft).

In meer algemene zin lijkt het CTG niet alleen de toetsingscriteria zélf te hebben willen aanscherpen, maar ook een concrete toetsing van een deskundigenrapport te hebben willen vergemakkelijken door de criteria zoveel mogelijk te objectiveren. We zullen moeten afwachten of de nieuwe toetsingscriteria zonder consequenties kunnen blijven voor het uitgangspunt van marginale toetsing van de conclusies van een deskundigenrapport.

Tom van Malssen

E vanmalssen@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud Integraal zorgaanbod in de Wmo 2015 en informatie-uitwisseling

De nieuwe WMO geeft aan gemeenten de opdracht om zoveel mogelijk integrale, samenhangende ondersteuning te bieden in samenhang met andere voorzieningen en beleidsterreinen. Zo is het bijvoorbeeld de bedoeling dat gemeenten in samenwerking met zorgverzekeraars integrale pakketten gaan aanbieden, bijvoorbeeld beschermd wonen in combinatie met behandeling of verpleging en verzorging.

Informatiebehoefte

Om dit te kunnen bewerkstelligen moet de gemeente beschikken over informatie over cliënten van zorgverzekeraars, (zorg)aanbieders. Die informatie houdt in dat er persoonsgegevens worden uitgewisseld van de cliënt. In een aantal gevallen worden er ook bijzondere persoonsgegevens uitgewisseld, met name gegevens betreffende de gezondheid. Die gegevens mogen alleen worden verwerkt als daarvoor een expliciete wettelijke grondslag bestaat.

Verder heeft de gemeente informatie nodig die zij verzamelt in andere domeinen waarin zij een rol heeft en die betekenis kunnen hebben voor het bieden van onder- steuning. Hierbij moet worden gedacht aan jeugdzorg (Jeugdwet), de Wet gemeente- lijke schuldhulpverlening en de participatiewet. Tot slot moet de gemeente bezien wat er aan informele zorg wordt verleend.

Wettelijke bevoegdheden en verplichtingen

Om mogelijkheden voor de gemeente te creëren om al deze informatie te verwerken zijn in de wet vele bepalingen opgenomen die speciale bevoegdheden voor de gemeente in het leven roepen. Ook introduceert de nieuwe WMO bevoegdheden en verplichtingen voor de cliënt en voor derden om benodigde informatie te verstrekken. Volgens de memorie van toelichting valt in deze bepalingen het volgende stramien waar te nemen.

inhoud 1. Gegevens mogen slechts worden verwerkt voor er sprake is van een legitiem doel Dat doel is volgens de regering het beschermen van de gezondheid van de burger. 2. De gegevens mogen in principe slechts worden verwerkt voor het doel waarvoor deze zijn gegeven. In de wet is per actor zo concreet en nauw mogelijk omschreven voor welke specifieke taken gegevensverwerking en –verstrekking is toegestaan. 3. De gegevens mogen slechts worden verwerkt voor zover dit noodzakelijk is voor het te bereiken doel. Dit doel is in de wet steeds specifiek omschreven. 4. De verwerking moet voldoen aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit; 5. Toestemming aan de cliënt dient voor het merendeel van de verwerkingen van persoonsgegevens te worden gevraagd. 6. Er dienen gepaste beveiligingsmaatregelen te worden genomen.

Volgens de regering biedt het recht van de betrokkene op inzage en correctie (eveneens) waarborgen voor een juiste gegevensverwerking.

Lastig leesbaar

In de praktijk laten de bepalingen die betrekking hebben op gegevensverwerking zich moeilijk lezen. Weliswaar is per bevoegdheid tot gegevensverwerking steeds aange- geven op welke bepalingen die bevoegdheid betrekking heeft, maar het gaat om lange reeksen bepalingen, terwijl de bevoegdheden die in dat verband worden verleend elkaar bovendien overlappen. Een voorbeeld. Een aanbieder van een maatwerkvoor- ziening mag op grond van artikel 5.2.2. van de nieuwe WMO uit eigen beweging en is desgevraagd verplicht om aan het college persoonsgegevens van de cliënt te verstrek- ken. Ook bijzondere persoonsgegevens. Die gegevens kan of moet zij onder meer verstrekken in het kader van een onderzoek naar de noodzaak van maatwerkvoorzie- ning of in verband met een heroverweging van die noodzaak. Toestemming van de cliënt wordt in dat geval niet verlangd. Op grond van artikel 5.2.5 mag of moet de zorgaanbieder deze gegevens eveneens verstrekken om precies dezelfde redenen. In dit geval is toestemming van de cliënt echter wel vereist.

Als een aanbieder gegevens uit eigen beweging verstrekt, doorbreekt hij de geheim- houdingsplicht die hij op grond van andere wettelijke regelingen heeft. Big-geregis- treerde individuele beroepsbeoefenaars die zonder toestemming van de cliënt hieraan meewerken, lopen daarmee het risico dat zij tuchtrechtelijk worden aangesproken en worden veroordeeld. Als het college van B&W(rechtmatig) om de gegevens vraagt, bestaat dat risico niet, omdat de wet voorschrijft dat de aanbieder in dat geval verplicht is om mee te werken. Daarmee is er immers een wettelijke grondslag voor doorbre- king van de geheimhoudingsplicht. Die wettelijke grondslag is er overigens alleen voor zover het college voldoet aan het noodzakelijkheidscriterium.

inhoud Een aanbieder kan en moet daarom van het college verlangen dat het kenbaar maakt waarom er een noodzaak tot gegevensverwerking bestaat.

Altijd toestemming vragen

Het veiligst is om in alle gevallen waarin informatie wordt uitgewisseld toestemming aan de cliënt te vragen. In gevallen waarin die toestemming niet verleend wordt dan wel de cliënt niet in staat is om toestemming te verlenen dienen aanbieders zich af te vragen of er dan wel een grondslag bestaat voor de informatie-uitwisseling. Meestal zal dit niet het geval zijn. Vraag is overigens of een cliënt in de praktijk veel ruimte zal hebben om toestemming te weigeren. Volgens de memorie van toelichting mag de gemeente niet zonder meer een maatwerkvoorziening weigeren vanwege het feit dat de cliënt geen toestemming geeft voor informatie-uitwisseling. Het gevolg is dan wel dat de maatwerkvoorziening niet of minder goed zal zijn afgestemd op andere voorzieningen die de cliënt ontvangt.

Kwetsbare cliënten

Belangrijk is dat alle betrokkenen bij de zorgverlening zich bewust blijven van de afhankelijke positie waarin cliënten en patiënten zich bevinden. Wanneer te lichtzinnig wordt omgesprongen met persoonsgegevens, bestaat het risico dat vele zorgbehoeftigen niet meer de hulp zullen zoeken die zij nodig hebben. Dat geldt zeker voor de kwets- bare groepen die het meest gebruik zullen maken van maatschappelijke ondersteuning, zoals ouderen, personen met een verstandelijke beperking en/of een psychiatrische aandoening. Betrokkenen mogen dus niet te gemakkelijk uitgaan dat er een grondslag is om de geheimhoudingsplicht te doorbreken. Indien eenmaal is vastgesteld dat die grondslag er is, moet er niet meer informatie wordt verstrekt dan strikt noodzakelijk is voor het te bereiken doel.

Respect voor privacy

Als aanbieders met elkaar gaan samenwerken om integrale zorg te bieden moeten zij daarom speciale aandacht schenken aan de wijze waarop zij met de privacy van cliënten om zullen gaan. Samenwerking is geen vrijbrief om alle beschikbare informa- tie over een cliënt onderling uit te wisselen. Aanbieders doen er goed aan om hierover vooraf met elkaar en met de gemeente, en voor zover het tevens om zorg gaat die op grond van de zorgverzekeringswet wordt verleend ook met zorgverzekeraars – heldere afspraken te maken.

Luuk Arends

E arends@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud 5 juni 2014

Arts-assistent versus supervisor: In hoeverre mag de supervisor afgaan op mededelingen van de arts-assistent?

Als patiënt word je in het ziekenhuis zelden direct gezien door een medisch specialist. Vaak spreekt de patiënt eerst met een AIOS (assistent in opleiding tot specialist) of een ANIOS (assistent niet in opleiding tot specialist), al dan niet ná een bezoek van een co- assistent. De AIOS of ANIOS koppelt zijn bevindingen vaak terug naar de medisch specialist die als supervisor fungeert. In veel gevallen ziet de superviserend arts geen aanleiding om de patiënt zelf nog te zien. Zijn rol blijft dan beperkt tot het accorderen van het beleid van de ANIOS of AIOS en het medeondertekenen van documenten als de terugkoppelingsbrief aan de huisarts.

De vraag rijst in welke gevallen een superviserend arts mag afgaan op de bevindingen van zijn collega-arts (ANIOS of AIOS) en in welke gevallen hij de patiënt zelf moet zien. Die vraag deed zich zich voor in een tuchtzaak die begin maart 2014 door het Centraal Tuchtcollege werd beslecht.

Wat was er aan de hand?

Een patiënt wordt op 8 april in het ziekenhuis opgenomen vanwege een herseninfarct in de hersenstam. De dag erna wordt hij (met medicatie) door de arts uit het zieken- huis ontslagen. De patiënt heeft op dat moment nog wel last van duizeligheid en problemen met lopen, maar de arts en de fysiotherapeut achten hem medisch in staat om naar huis te gaan. Er wordt een controle op de polikliniek neurologie gepland op een termijn van vijf tot zes weken na het ontslag.

Op 17 april meldt de patiënt zich op de Spoedeisende Hulp met loop- en duizelig- heidsproblemen. De behandelend artsen oordelen dat er geen sprake is van een acuut geval waarvoor de patiënt direct opgenomen en behandeld moet worden. Zij adviseren de patiënt om op 19 april de (spoed)poli neurologie te bezoeken. Dat doet hij. Op de poli wordt de patiënt eerst gezien door een ANIOS die enkele weken in dienst is van de afdeling neurologie en daarna door een ANIOS die enkele maanden tot een jaar in dienst is van de afdeling neurologie. Laatstgenoemde overlegt na het verrichte

inhoud onderzoek met de superviserend neuroloog. Uit dit overleg maakt de superviserend neuroloog op dat er geen sprake is van meer klachten dan bij het ontslag op 9 april. Zij besluit om de patiënt niet op te nemen en stuurt hem naar huis. Van belang is dat de superviserend neuroloog de patiënt niet zelf heeft gezien. In de terugkoppelingsbrief aan de huisarts staat (opvallend genoeg) vermeld dat de klachten na het ontslag op 9 april (wel) zouden zijn toegenomen. In de latere proce- dure komt vast te staan dat de superviserend neuroloog deze brief, die mede namens haar was opgesteld, niet gelezen heeft. Op 21 april wordt de patiënt in slaperige toestand per ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Daar blijkt dat er opnieuw sprake is van een herseninfarct in de hersenstam. De patiënt overlijdt op 16 mei.

De tuchtprocedure

De echtgenote van de patiënt start vervolgens een tuchtrechtelijke procedure tegen de superviserend neuroloog. Zij verwijt de neuroloog dat zij de patiënt op 19 april ten onrechte niet heeft opgenomen en dat zij op die dag niet de juiste diagnose heeft gesteld.

Het Regionaal Tuchtcollege (RTC) overweegt dat de communicatie tussen de arts- assistent en de superviserend neuroloog niet optimaal is geweest. Verder oordeelt het RTC dat de superviserend neuroloog kan worden verweten dat zij de (terugkoppe- lings)brief aan de huisarts niet heeft gelezen. Dit laat volgens het RTC echter onverlet dat het gevoerde medische beleid juist is geweest. Volgens het RTC kon de supervise- rend neuroloog besluiten dat er geen acute reden was om de patiënt op te nemen. Het RTC verklaart de klacht ongegrond.

De echtgenote stelt vervolgens hoger beroep in bij het Centraal Tuchtcollege (CT). Zij verwijt de superviserend neuroloog dat zij de patiënt op 19 april niet zelf heeft gezien en dat zij bij de beoordeling van de situatie uitsluitend is afgegaan op de informatie die de ANIOS had verstrekt. Het CT ziet zich voor de vraag gesteld of de superviserend neuroloog als redelijk handelend en vakbekwaam neuroloog heeft gehandeld door de patiënt niet zelf te zien, maar uitsluitend af te gaan op de informatie van de ANIOS. De superviserend neuroloog voert in de procedure aan dat zij het niet noodzakelijk achtte om de patiënt zelf te zien, omdat zij de ANIOS als degelijk en betrouwbaar kende. Het CT honoreert dit verweer niet. Naar het oordeel van het CT had de super- viserend neuroloog de patiënt in dit geval zelf moeten zien. Daarbij spelen volgens het CT twee factoren een belangrijke rol. In de eerste plaats was de ANIOS die het overleg

inhoud met de neuroloog pleegde niet in opleiding tot specialist en werkte hij nog maar kort op de afdeling neurologie. Het CT overweegt dat zijn ervaring beperkt was. In de tweede plaats weegt het CT mee dat de patiënt zich veel eerder dan afgesproken – namelijk tien dagen in plaats van vijf tot zes weken na het ontslag – in het ziekenhuis meldde met klachten. Dit had voor de superviserend neuroloog aanleiding moeten zijn om de patiënt zelf te onderzoeken.

Het CT komt tot de conclusie dat de superviserend neuroloog jegens de patiënt niet de vereiste zorg heeft aangewend. Het CT verklaart de klacht van de echtgenote gegrond en legt de neuroloog een waarschuwing op. Ambtshalve merkt het CT nog op dat zij ook ernstige bedenkingen heeft bij het feit dat de neuroloog de brief aan de huisarts niet heeft gelezen voordat deze verzonden werd.

Lessen voor de praktijk

Uit deze uitspraak volgt dat een superviserend arts niet zonder meer af mag gaan op de bevindingen van de ANIOS (of AIOS). De omstandigheden van het geval bepalen of hij de patiënt zelf moet zien. Relevante omstandigheden zijn in ieder geval de werker- varing van de ANIOS of AIOS en het feit dat een patiënt zich eerder dan afgesproken op de SEH meldt. Medisch specialisten die als supervisor actief zijn, worden met deze uitspraak weer even op scherp gezet.

Steef Verheijen

E verheijen@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud Niet-gecontracteerde zorg bij naturapolis vanaf 2015 niet meer vergoed

Volgens een recent onderzoek van de consumentenbond zouden huisartsen het dossier van hun patiënten onvoldoende op orde hebben. Veertig patiënten hebben op verzoek van de consumentenbond hun dossier opgevraagd bij hun huisarts en dit dossier beoordeeld aan de hand van een vragenlijst. Daaruit bleek dat tweederde van de onderzochte dossiers niet volledig waren.

Op 23 mei 2014 heeft de minister van VWS per brief gereageerd op dit onderzoek naar aanleiding van Kamervragen die hierover zijn gesteld. In deze reactie noemt de minister allereerst dat het zorgelijk is dat niet alle huisartsen hun dossier op orde hebben. Zij stelt dat het vaste inschrijftarief dat huisartsen jaarlijks voor hun patiënten ontvangen, onder meer bedoeld is om deze plicht na te komen. Vervolgens gaat zij in op het feit dat het verbeteren van de kwaliteit van de dossiers al enkele jaren hoog op de agenda staat bij huisartsen. Er is geïnvesteerd in het elektronisch patiëntendossier (EPD).

Richtlijn adequate dossiervorming

Het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) heeft in 2012 een richtlijn ‘adequate dossiervorming met het EPD’ (ADEPD) opgesteld. Deze vormt de standaard voor de inhoud van het EPD te staan. Door middel van zogeheten variabiliseringsgelden worden huisartsen gestimuleerd om deze richtlijn te implementeren. Jaarlijks is geldt daarvoor een speciaal thema. Dit jaar kunnen huisartsen in aanmerking komen voor variabiliseringsgelden als zij hun dossiers bijhouden volgens een aantal aspecten van de AEPD-richtlijn.

Het Nivel, de NHG en IQ-healthcare hebben bovendien een EPD-scan ontwikkeld. Aan de hand van deze scan kunnen huisartsen nagaan in hoeverre de kwaliteit van hun patiëntendossiers op orde zijn. Alle huisartsen die deelnemen aan Nivel Zorgregistra- ties (nu circa 380 praktijken met 1,2 miljoen ingeschreven patiënten) krijgen een EPD-scan. Verder kunnen verzekeraars de EPD-scan betrekken bij hun contractering van huisartsen.

inhoud De minister gaat verder in op het feit dat huisartsen bij een goede dossiervoering afhankelijk zijn van de informatie die zijn van anderen krijgen. Zij wijst hierbij nadruk- kelijk op de eigen verantwoordelijk heid van patiënten om aan hun huisarts te melden welke middelen voor zelfzorg zij gebruiken. Zorgelijk vindt zij wel dat een aantal huisartsen labuitslagen niet (goed) in hun dossier had verwerkt of dat gegevens over behandelingen in ziekenhuizen niet compleet waren. In dit verband noemt zij nog het onderzoek dat de inspectie voor de gezondheidszorg op dit moment uitvoert naar de overdracht van medische en verpleegkundige gegevens van ziekenhuis naar andere zorgaanbieders, waaronder zorgaanbieders. Doel van dit onderzoek is beter zicht te krijgen op de kwaliteit van de dossiervorming en op de mogelijke verbeterpunten. Het onderzoek wordt medio 2015 aan de Tweede Kamer toegezonden.

Huisartsen moeten werken aan goed dossier

De minister eindigt de brief met de opmerking dat het onderzoek van de consumen- tenbond een signaal is voor huisartsen om ervoor te zorgen dat zij hun dossiers snel op orde zijn. Huisartsen doen er goed aan dit signaal serieus te nemen, zeker ook gelet op de impliciete waarschuwing die de minister in haar brief geeft dat zorgverze- keraars in de toekomst bij hun contractering rekening kunnen houden met de uitkom- sten van een EPD-scan.

Steef Verheijen

E verheijen@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud Huisartsen zouden patiëntendossier onvoldoende op orde hebben

Volgens een recent onderzoek van de consumentenbond zouden huisartsen het dossier van hun patiënten onvoldoende op orde hebben. Veertig patiënten hebben op verzoek van de consumentenbond hun dossier opgevraagd bij hun huisarts en dit dossier beoordeeld aan de hand van een vragenlijst. Daaruit bleek dat tweederde van de onderzochte dossiers niet volledig waren.

Op 23 mei 2014 heeft de minister van VWS per brief gereageerd op dit onderzoek naar aanleiding van Kamervragen die hierover zijn gesteld. In deze reactie noemt de minister allereerst dat het zorgelijk is dat niet alle huisartsen hun dossier op orde hebben. Zij stelt dat het vaste inschrijftarief dat huisartsen jaarlijks voor hun patiënten ontvangen, onder meer bedoeld is om deze plicht na te komen. Vervolgens gaat zij in op het feit dat het verbeteren van de kwaliteit van de dossiers al enkele jaren hoog op de agenda staat bij huisartsen. Er is geïnvesteerd in het elektronisch patiëntendossier (EPD).

Richtlijn adequate dossiervorming

Het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) heeft in 2012 een richtlijn ‘adequate dossiervorming met het EPD’ (ADEPD) opgesteld. Deze vormt de standaard voor de inhoud van het EPD te staan. Door middel van zogeheten variabiliseringsgelden worden huisartsen gestimuleerd om deze richtlijn te implementeren. Jaarlijks is geldt daarvoor een speciaal thema. Dit jaar kunnen huisartsen in aanmerking komen voor variabiliseringsgelden als zij hun dossiers bijhouden volgens een aantal aspecten van de AEPD-richtlijn.

Het Nivel, de NHG en IQ-healthcare hebben bovendien een EPD-scan ontwikkeld. Aan de hand van deze scan kunnen huisartsen nagaan in hoeverre de kwaliteit van hun patiëntendossiers op orde zijn. Alle huisartsen die deelnemen aan Nivel Zorgregistra- ties (nu circa 380 praktijken met 1,2 miljoen ingeschreven patiënten) krijgen een EPD-scan. Verder kunnen verzekeraars de EPD-scan betrekken bij hun contractering van huisartsen.

inhoud De minister gaat verder in op het feit dat huisartsen bij een goede dossiervoering afhankelijk zijn van de informatie die zijn van anderen krijgen. Zij wijst hierbij nadruk- kelijk op de eigen verantwoordelijk heid van patiënten om aan hun huisarts te melden welke middelen voor zelfzorg zij gebruiken. Zorgelijk vindt zij wel dat een aantal huisartsen labuitslagen niet (goed) in hun dossier had verwerkt of dat gegevens over behandelingen in ziekenhuizen niet compleet waren. In dit verband noemt zij nog het onderzoek dat de inspectie voor de gezondheidszorg op dit moment uitvoert naar de overdracht van medische en verpleegkundige gegevens van ziekenhuis naar andere zorgaanbieders, waaronder zorgaanbieders. Doel van dit onderzoek is beter zicht te krijgen op de kwaliteit van de dossiervorming en op de mogelijke verbeterpunten. Het onderzoek wordt medio 2015 aan de Tweede Kamer toegezonden.

Huisartsen moeten werken aan goed dossier

De minister eindigt de brief met de opmerking dat het onderzoek van de consumen- tenbond een signaal is voor huisartsen om ervoor te zorgen dat zij hun dossiers snel op orde zijn. Huisartsen doen er goed aan dit signaal serieus te nemen, zeker ook gelet op de impliciete waarschuwing die de minister in haar brief geeft dat zorg- verzekeraars in de toekomst bij hun contractering rekening kunnen houden met de uitkomsten van een EPD-scan

Luuk Arends

T +31 (0)24 381 31 28 E arends@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud 12 juni 2014

Kapitaallasten problematiek zieken- huizen; afwijzing verzoek om versnelde afschrijving van ziekenhuizen houdt stand

Het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) heeft recent zes uitspraken gedaan in beroepsprocedures die door ziekenhuizen aanhangig zijn gemaakt tegen afwijzende tariefbeschikkingen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) op verzoeken om versnelde afschrijving van de (plan- en ontwikkelings)kosten van vastgoed van de ziekenhuizen. Naar het oordeel van het College mocht de NZa in de overgangsregeling een strenge definitie hanteren van het begrip “immateriële vaste activa” als gevolg waarvan de ziekenhuizen naast een vergoeding van hun kosten grepen.

Achtergrond beleid

Tot 2012 konden ziekenhuizen aanspraak maken op een gegarandeerde vergoeding van de rente en afschrijvingen van hun gebouwen. Dit werd aangemerkt als “functie- gerichte budgettering”. Met ingang van 2012 is dit systeem beëindigd. De overheid is overgestapt op een stelsel waarin ziekenhuizen één bedrag krijgen om alle zorg te organiseren die zij leveren aan een patiënt. Dit wordt de zogenaamde “prestatiebekos- tiging” genoemd. Hierdoor wordt het risico voor het vastgoed naar de ziekenhuizen verlegd.

Overgangsregelingen

Vanwege de overstap naar het nieuwe systeem heeft de minister van VWS een aantal overgangsregelingen getroffen, waaronder de Beleidsregel Compensatie IVA 2010 (BR-CU-2002). Deze voorziet in een volledige vergoeding voor afschrijvingen van immateriële vaste activa (IVA). Het gaat bij IVA (onder meer) om ontwikkelingskosten en kosten inzake verwerving van vergunningen voor vastgoed (artikel 2:365 lid 1 BW). De beleidsregel is van toepassing op: A. IVA conform de definitie uit het NZa-nacalculatieformulier/NZI-rekeningschema die (i) in de jaarrekening 2008 als IVA waren geclassificeerd of (ii) in eerdere jaarreke- ningen als IVA waren geclassificeerd en in de jaarrekening 2008 waren geclassifi- ceerd als financiële vaste activa of op basis van de aanvulling op de RJ-uiting

inhoud 2008-2 als materiële vaste activa (iii) in de jaarrekening 2007 zijn afgeboekt onder gelijktijdige opneming van een vordering op de overheid van dezelfde omvang met verwijzing naar afschaffing van het bouwregime; B. (nieuwe) asbestproblemen en plankosten van lopende of na 2008 in gebruik genomen/te nemen bouwprojecten met WTZi-vergunning of gerealiseerd uit de trekkingsruimte waarvan activering uiterlijk in de jaarrekening 2010 plaatsvindt.

Uitspraken CBb

Alle ziekenhuizen voeren kosten op voor nacalculatie 2010 die volgens hen voor versnelde afschrijving in aanmerking komen. De NZa heeft in tariefbeschikkingen afwijzend beslist op deze verzoeken om versnelde afschrijving. Het college laat (op één zaak na) de afwijzingen van de NZa in stand en verklaart de beroepen van de ziekenhuizen ongegrond. Zo viel een post die Stichting Saxenburgh Groep had opgevoerd voor plankosten van nieuwbouw niet binnen het toepassingsbereik van de Beleidsregel, omdat genoegzaam vaststond dat deze kosten geen betrekking hadden op lopende of na 2008 in gebruik genomen/te nemen bouwprojecten (ECLI:NL:CBB:2014:184). Daarmee was niet voldaan aan het vereiste sub b van onder- deel 3.1 van de Beleidsregel. Omdat niet ter discussie stond dat de post op grond van onderdeel 3.1, onder a, niet voor versnelde afschrijving in aanmerking kwam, had de NZa naar het oordeel van het College het verzoek terecht afgewezen. Slechts in één geval oordeelde het College dat de NZA niet had erkend dat – nadat was overwogen dat geen sprake was van IVA – een post voor OK-units wel degelijk onder de reikwijdte viel van onderdeel 3.1, onder b, van de Beleidsregel (ECLI:NL:CBB:2014:183).

In de andere beroepszaken waren kosten op de jaarrekening van 2008 of eerdere jaarrekeningen als “materiële vaste activa” gekwalificeerd. In de jaarrekening was dus een verkeerd label aan deze kosten toegekend. Het betreft immers feitelijk wel imma- teriële vaste activa, maar door de onjuiste kwalificatie in de jaarrekening loopt de zaak voor de ziekenhuizen stuk. Het betrof verzoeken die betrekking hadden op een post voor bouwrente van verschillende bouwprojecten vanaf 1987 (ECLI:NL:CBB:2014:178), een post voor kosten in verband met nieuwbouw in 2005 (ECLI:NK:CBB:2014:180), een post voor vergunningsplichtige projecten van voor 2009 (ECLI:NL:CBB:2014:182) en een post kosten van nieuwbouw tussen 2001 en 2004 vanwege de fusie tussen twee ziekenhuizen (ECLI:NL:CBB:2014:179). Deze kostenposten zijn eigenlijk aan te merken als IVA, maar door een onjuiste kwalificatie als “materiële vaste activa” in de jaarreke- ningen kan geen aanspraak worden gemaakt op een vergoeding voor deze kosten.

inhoud Beleidsvrijheid NZa

Een aantal ziekenhuizen stelt in de beroepsprocedure wel dat de opgevoerde kosten materieel wel binnen het toepassingsbereik van de Beleidsregel vallen, maar dat baat hen niet. De gevolgen van het verkeerd labelen van deze kosten waren destijds bij het opstellen van de jaarrekeningen natuurlijk niet bekend. Het College overweegt in dit kader dat de in de overgangsregeling besloten liggende ongelijkheid de keuze voor maatregelen niet onrechtmatig is met het oog op de grote beleidsvrijheid die de NZa toekomt bij het opstellen van deze regeling. Het besluit van de NZa moet volgens het College bovendien worden gezien als onderdeel van een samenhangend geheel van overgangsregelingen. Kortom, de beleidsvrijheid die de NZa toekomt is naar het oordeel van het College ruim. De mogelijkheden voor het College om daar in te treden zijn beperkt.

Nu het op grond van de beleidsregel lastig kan zijn om haar kosten vergoed te krijgen, rijst de vraag of er voor ziekenhuizen nog andere mogelijkheden zijn om (een deel van) hun kosten vergoed te krijgen.

Hiervoor kunnen wel aanknopingspunten worden gevonden in een tussenuitspraak van het College van 13 mei 2014 waarin wordt overwogen dat de minister bij herhaling heeft erkend dat de overheid in geval van resterende schade die is ontstaan ten gevolge van de structuurwijziging onder omstandigheden gehouden zal zijn tot het bieden van nadeelcompensatie (ECLI:NL:CBB:2014:183, r.o. 7).

Conclusie

Om als ziekenhuis in aanmerking te komen voor versnelde afschrijving van bouw- kosten is vereist dat deze kosten op de jaarrekeningen als IVA zijn aangemerkt. Wordt hieraan niet voldaan dan is de lijn in de rechtspraak van het College strikt. Voor ziekenhuizen die niet voldoen aan de voorwaarden van de beleidsregel kan via de meer algemene weg van nadeelcompensatie getracht worden om toch een deel van de kosten vergoed te krijgen. Wenst u meer informatie over deze mogelijkheden om aanspraak te kunnen maken op vergoeding van dergelijke kosten? Neem contact op met Jasper Molenaar of Thomas Wagner, advocaten Sectie Overheid & Vastgoed.

Jasper Molenaar

T +31 (0)26 353 84 08 E molenaar@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud Wilsbekwaamheid en de weigering om een geneeskundige behandeling te ondergaan

In een recent arrest heeft het Europees Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM) zich uitgesproken over de situatie waarin een hulpverlener zich geconfronteerd ziet met een mogelijk wilsonbekwame patiënt die weigert een geneeskundige behandeling te ondergaan (EHRM, 5 december 2013, GJ 2014/50).

Kort gezegd kwam de casus op het volgende neer. De zoon van klaagster was met een longontsteking en tbc gediagnosticeerd. De man weigerde een medische behandeling te ondergaan en overleed. Kort voor zijn dood was bij hem een paranoïde stoornis vastgesteld. Na zonder succes de gang langs de nationale justitiële autoriteiten te hebben gemaakt stelde de moeder van de overledene zich in Straatsburg op het standpunt dat de staat art. 2 EVRM had geschonden, dat in de eerste zin bepaalt dat het recht op leven wordt beschermd door de wet.

Het Hof stelt bij de beoordeling van de klacht voorop dat de positieve verplichting die op grond van art. 2 EVRM op de autoriteiten rust om het leven van individuen te beschermen ook van toepassing is op de gezondheidszorg. Deze positieve verplich- ting omvat de plicht voor de overheid om regels op te stellen die ziekenhuizen gebieden maatregelen te nemen ter bescherming van het leven van hun patiënten (r.o. 62 en 63).

Verder overweegt het Hof in algemene termen en conform bestaande jurisprudentie dat de vrijheid om een medische behandeling te accepteren of te weigeren “wezen- lijk” is in het licht van de beginselen van zelfbeschikking en persoonlijke autonomie. Hoewel de weigering om in te stemmen met een bepaalde behandeling “onvermijde- lijk” fatale gevolgen kan hebben, zou het verplichten van een wilsbekwame volwas- sene om een medische behandeling te ondergaan zonder daartoe toestemming te hebben verleend een dusdanige inbreuk op zijn lichamelijke integriteit op kunnen leveren dat sprake zou kunnen zijn van een schending van art. 8 EVRM.

Aan de andere kant beschermt art. 2 EVRM het principe van de onaantastbaarheid van het menselijk leven. Op grond van dit artikel zijn overheden verplicht om te voorkomen dat iemand overgaat tot beëindiging van zijn of haar leven als de beslissing daartoe

inhoud niet “in vrijheid en in volledig bewustzijn van de met de beslissing gepaard gaande implicaties” wordt getroffen. Hieruit volgt, zo concludeert het Hof, dat bij de beoorde- ling van de rechtsgeldigheid van een weigering om een geneeskundige behandeling te ondergaan de wilsbekwaamheid van de betrokkene “een van de centrale thema’s” dient te zijn (r.o. 69).

Het is vooral deze laatste zin die intrigeert. Het Hof maakt namelijk niet duidelijk in welke gevallen, op welke wijze en in welke mate de vraag naar wilsbekwaamheid bij de beoordeling van de rechtsgeldigheid van een behandelingsweigering dient te worden betrokken. Is de vraag bijvoorbeeld uitsluitend relevant in kwesties van leven en dood, of moet de vraag bij iedere weigering worden gesteld? Wie moet de vraag beantwoorden? De behandelend arts of een psychiater? En wanneer kan de vraag als (definitief) beantwoord worden beschouwd?

In de zaak waarover het EHRM zich diende uit te spreken was de conclusie dat de staat tekort was geschoten en dat sprake was van schending van art. 2 EVRM. De vraag is echter of uit deze conclusie iets kan worden afgeleid dat relevant is voor de beoorde- ling van de Nederlandse situatie.

Algemeen uitgangspunt in ons systeem is in ieder geval dat indien een wilsonbekwame patiënt zich verzet tegen een verrichting van “ingrijpende aard” waarvoor door de daartoe bevoegde persoon toestemming is verleend de bewuste verrichting slechts kan worden uitgevoerd indien zij kennelijk nodig is teneinde “ernstig nadeel” voor de patiënt te voorkomen (art. 7:465 lid 6 jo. lid 2 en 3 BW). Ter uitvoering of in afwijking van dit algeme- ne uitgangspunt zijn voor bijzondere groepen patiënten in bijzondere wetten nadere regels gesteld (zie bijvoorbeeld de Wet BOPZ of de toekomstige WVGG en WZD).

De vraag of de (niet nader gespecificeerde) patiënt wel of niet tot een “redelijke waardering van zijn belangen” in staat kan worden gesteld – en op deze vraag lijkt de bewuste overweging van het EHRM vooral te zien – wordt in beginsel door de hulpverlener beantwoord, eventueel na overleg met een van de in lid 2 en 3 van art. 7:465 genoemde personen en/of na consultatie van een deskundige vakgenoot (MvA, Kamerstukken II, 21 561, nr. 6, p. 52-53). Of hiermee aan de eis van het EHRM wordt voldaan valt nog te bezien.

Tom van Malssen

E vanmalssen@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud Centrale raad van beroep oordeelt over weigeringsgronden persoonsgebonden budget (Wmo)

Op 30 april 2014 heeft de Centrale Raad van Beroep (CRvB) geoordeeld over de vraag of een persoonsgebonden budget (pgb) voor huishoudelijke ondersteuning geweigerd kan worden vanwege de schuldenlast van de aanvrager.

Achtergrond

Op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) kunnen burgers aan- spraak maken op een individuele voorziening voor (bijvoorbeeld) ondersteuning in de huishouding. Zij moeten deze voorziening bij de eigen gemeente aanvragen. De gemeenteraad stelt bij verordening de regels en voorwaarden vast die gelden voor de beoordeling van een aanvraag voor een individuele voorziening.

Op grond van artikel 6 Wmo is het college van burgemeester en wethouders verplicht om een burger de keuze te laten tussen het ontvangen van zorg in natura of het ontvangen van een pgb (een geldbedrag waarmee hij zelf zorg in kan kopen), tenzij tegen het laatste ‘overwegende bezwaren’ bestaan. In de gemeentelijke verordening kan worden uitgewerkt wanneer hiervan sprake is.

De casus

Op 13 oktober 2010 dient mevrouw X bij de gemeente Den Haag een aanvraag in voor huishoudelijke verzorging in de vorm van een pgb.

Bij besluit van 2 december 2010 kent het college van burgemeester en wethouders de aanvraag toe voor zes uur per week. Zij honoreert het verzoek om een pgb echter niet, maar kent zorg in natura toe.

Mevrouw X maakt daartegen bezwaar. Dit bezwaar wordt ongegrond verklaard onder verwijzing naar artikel 51, eerste lid, aanhef en onder c, van de Verordening individuele voorzieningen voor maatschappelijke ondersteuning gemeente Den Haag 2009 (hierna: de Verordening). Op grond van dit artikel en artikel 6 Wmo is het college van burgemeester en wethouders bevoegd om een pgb te weigeren indien er op grond

inhoud van individuele omstandigheden sprake is van bezwaren van overwegende aard. Het college van burgemeester en wethouders is van oordeel dat er bij mevrouw X sprake is van dergelijke bezwaren. Het college acht van belang dat mevrouw X een behoorlijke en recente schuldenlast (ongeveer € 11.500,–) heeft, dat zij verantwoorde- lijk is voor een schuld van haar partner (€ 9.000,–) en dat haar verzoek om schuldhulp- verlening is afgewezen.

Mevrouw X stelt beroep in. De rechtbank verklaart dit beroep ongegrond. Naar het oordeel van de rechtbank heeft het college van burgemeester en wethouders zich terecht op het standpunt gesteld dat er overwegende bezwaren bestonden tegen het toekennen van een pgb. De rechtbank overweegt dat de aanwezigheid van schulden maakt dat het risico op beslaglegging bestaat. Als dit zou gebeuren, zou mevrouw X de benodigde voorzieningen niet meer kunnen inkopen.

Mevrouw X is het met dit oordeel niet eens en komt in hoger beroep.

Het oordeel

De CRvB stelt voorop dat het college van burgemeester en wethouders een juiste uitleg heeft gegeven aan de passage ‘overwegende bezwaren’ uit artikel 6 Wmo. Onder verwijzing naar de parlementaire geschiedenis overweegt de CRvB dat onder ‘overwegende bezwaren’ onder meer is gedacht aan persoonsgebonden bezwaren zoals het verstrekken van een pgb aan een persoon die daarmee niet om zou kunnen gaan.

De CRvB komt tot de slotsom dat het college van burgemeester en wethouders op goede gronden het besluit heeft kunnen nemen om het pgb te weigeren. Net als de rechtbank oordeelt de CRvB dat er vanwege de schulden van mevrouw X een risico op beslaglegging bestaat dat tot gevolg kan hebben dat het pgb uiteindelijk niet aan huishoudelijke verzorging wordt besteed. Mevrouw X is dus aangewezen op zorg in natura.

De toekomst

Waarschijnlijk treedt met ingang van 2015 de nieuwe Wet maatschappelijke ondersteu- ning, die op dit moment in behandeling is bij de Eerste Kamer, in werking. Over deze wet schreef mijn kantoorgenoot Luuk Arends eerder al op onze Kennispagina.

Onder de nieuwe Wmo lijkt het in dit artikel geschetste probleem zich niet meer voor te gaan doen. Het blijft mogelijk om een pgb te ontvangen waarmee de gerechtigde

inhoud zijn eigen zorg kan inkopen, maar hij krijgt niet meer de feitelijke beschikking over een zak met geld. Voortaan zullen de betalingen aan de zorgaanbieders (namens de gemeente) door de Sociale Verzekeringsbank worden gedaan. Het college van burgemeester en wethouders toetst vóór de betaling of aan de geldende voorwaarden is voldaan.

Met deze verandering wordt gewaarborgd dat de door de burger ingekochte onder- steuning of middelen kwalitatief goed zijn en kan misbruik en oneigenlijk gebruik van de gelden worden voorkomen. Dat lijkt mij een prima ontwikkeling.

Steef Verheijen

E verheijen@dirkzwager.nl www.dirkzwagergezondheidszorg.nl

inhoud Advocatuur Arnhem Postbus 3045 6802 DA Arnhem Kantoor Velperpoort Velperweg 1 6824 BZ Arnhem T +31 (0)26 353 83 00 F +31 (0)26 351 07 93

Notariaat Arnhem Postbus 111 6800 AC Arnhem Kantoor Velperpoort Velperweg 1 6824 BZ Arnhem T +31 (0)26 365 55 55 F +31 (0)26 365 55 00

Advocatuur Nijmegen Postbus 55 6500 AB Nijmegen Kantoor Stella Maris Van Schaeck Mathonsingel 4 6512 AN Nijmegen T +31 (0)24 381 31 31 F +31 (0)24 322 20 74

Notariaat Nijmegen Postbus 1104 6501 BC Nijmegen Kantoor Stella Maris Van Schaeck Mathonsingel 4 6512 AN Nijmegen T +31 (0)24 381 27 27 F +31 (0)24 324 07 26

E info@dirkzwager.nl I www.dirkzwager.nl