Onze kennis Sterker door kennis

De budgetpolis van de zorgverzekeraar: toegestaan of in strijd met de wet?

Steeds meer zorgverzekeraars introduceren budgetpolissen. De vraag is of deze polissen in strijd zijn met de jurisprudentie van (o.a.) de Hoge Raad over artikel 13 Zorgverzekeringswet en het daarin neergelegde hinderpaalcriterium.In 2014 hebben enkele zorgverzekeraars een zogenaamde budgetpolis geïntroduceerd, dat wil zeggen een naturapolis waarbij de mogelijkheid om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan sterk beperkt is. Ook in 2015 zien we bij alle grote zorgverzekeraars, zoal...

Koen Mous Artikel 26.11.2014

Media trekken verkeerde conclusie na advies Raad van State over vrije artsenkeuze

De Raad van State heeft zich recentelijk uitgelaten over de Europeesrechtelijke houdbaarheid van het voorstel van minister Schippers. Dat de conclusies van de Raad van State lastig te interpreteren zijn blijkt wel uit de onjuiste berichtgeving daarover in de media.Minister Schippers wil zorgverzekeraars de mogelijkheid bieden om verzekerden met een naturapolis te verplichten zorg af te nemen van een zorgaanbieder die door de zorgverzekeraar gecontracteerd is. Indien de verzekerde met een derg...

Koen Mous Artikel 13.11.2014

Raad van State toetst wijzigingsvoorstel artikel 13 Zvw aan Europees recht, maar wat is de conclusie?

 De Raad van State heeft recentelijk een advies uitgebracht aan de Eerste Kamer over de Europeesrechtelijke houdbaarheid van het wetsvoorstel dat strekt tot aanpassing van artikel 13 Zorgverzekeringswet (Zvw). Het advies roept niet alleen veel vragen op, maar wordt ook verkeerd geïnterpreteerd in de media.Artikel 13 ZvwArtikel 13 van de Zorgverzekeringswet staat in gezondheidsland al jaren volop in de belangstelling. In juli van dit jaar heeft de Hoge Raad bevestigd dat artikel 13 Zvw ee...

Koen Mous Artikel 27.10.2014

Hoge Raad bevestigt bestaan hinderpaalcriterium artikel 13 Zorgverzekeringswet

Door Koen Mous en Steef VerheijenZorgverzekeraars moeten niet-gecontracteerde aanbieders een vergoeding betalen die zodanig is dat verzekerden geen hinderpaal ervaren bij het inroepen van zorg bij deze niet-gecontracteerde aanbieders. Dat heeft de Hoge Raad op 11 juli jl. geoordeeld in een langverwacht arrest (ECLI:NL:HR:2014:1646). Daarmee bekrachtigt de Hoge Raad het arrest van het Hof ’s-Hertogenbosch van 9 juli 2013.Volgens de Hoge Raad bevat artikel 13 van de Zorgverzekeringswet een ‘hin...

Koen Mous Artikel 11.07.2014

Recht op vrije artsenkeuze opnieuw bevestigd

De voorzieningenrechter van de rechtbank Gelderland heeft in een uitspraak van 27 mei 2014, geoordeeld dat Achmea en Menzis 80% moet vergoeden van de declaraties die een niet-gecontracteerde GGZ-instelling, Momentum GGZ, in het verleden heeft ingediend bij Achmea en Menzis en alle door deze instelling nog bij deze verzekeraars in te dienen declaraties.De uitspraak van de rechtbank Gelderland vormt een bevestiging van eerdere uitspraken van (o.a.) de rechtbank Zeeland-West-Brabant en het Hof t...

Koen Mous Artikel 03.06.2014

Zorgverzekeraar moet 80% betalen aan niet-gecontracteerde aanbieder

Arnhemse voorzieningenrechter bevestigt eerdere uitsprakenmr. K. MousInleidingDe rechtbank Gelderland heeft in een uitspraak van 3 oktober 2013 geoordeeld dat VGZ, kort samengevat, 80% moet vergoeden van de declaraties die een niet-gecontracteerde GGZ-instelling, CrisisCare te Amsterdam, in het verleden heeft ingediend en alle door deze instelling nog in te dienen. De uitspraak van de rechtbank Gelderland vormt een bevestiging van uitspraken van de rechtbank Zeeland-West-Brabant en het Hof te...

Koen Mous Artikel 07.10.2013

Hof: vergoedingsbeleid CZ in strijd met de wet.

Uitspraak met vérstrekkende gevolgenmr. K. MousInleidingHet Hof te ’s-Hertogenbosch heeft in een uitspraak van 9 juli jl. bevestigd dat CZ de vergoeding die betaald wordt voor zorgverlening niet mag halveren als de zorg geboden wordt door zorgaanbieders waarmee CZ geen contract heeft gesloten. Volgens het Hof moet CZ een vergoedingspercentage van 75% hanteren. Deze uitspraak heeft grote gevolgen voor andere zorgverzekeraars en normaliseert de verhoudingen op de zorgmarkt.AchtergrondZorgverzek...

Koen Mous Artikel 10.07.2013

Vergoedingenbeleid CZ in strijd met Zorgverzekeringswet

Belangrijke uitspraak voor vrije artsenkeuze patiëntCZ mag de vergoeding die betaald wordt voor zorgverlening niet halveren als de zorg geboden wordt door zorgaanbieders waarmee CZ geen contract heeft gesloten. Dat oordeelde de voorzieningenrechter van de voorzieningenrechter van de Rechtbank Zeeland-West-Brabant in een uitspraak van 14 maart jl., die grote gevolgen kan hebben voor andere zorgverzekeraars.Zorgverzekeraars zijn niet verplicht om met alle zorgaanbieders contracten te sluiten vo...

Koen Mous Artikel 15.03.2013

Hof: ontoelaatbare beperking van de toegang tot niet-gecontracteerde zorgaanbieders door CZ

In een eerder artikel heb ik bericht over de vonnissen van de rechtbank Breda over de mate waarin een zorgaanbieder de vergoeding voor zorgverlening door niet-gecontracteerde zorgaanbieders kan beperken. In de betreffende zaak was sprake van zorgverlening waarvoor de NZa maximumtarieven had vastgesteld. Het tarief voor de zorg die de betreffende zorgaanbieder (een verslavingskliniek) verleende, bedroeg ongeveer 25 duizend euro. CZ vergoedde de behandelingen aanvankelijk op basis van dat maxim...

Koen Mous Artikel 05.10.2012

Hof Amsterdam oordeelt over de inhoud en omvang van het basispakket

Op grond van artikel 2.1 lid 2 van het Besluit Zorgverzekering wordt de aanspraak op vergoeding van kosten van zorg als bedoeld in de Zorgverzekeringswet naar inhoud en omvang bepaald door (de stand van) de wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.Het criterium ‘stand van de wetenschap’ moet als gevolg van een arrest van het Hof van Justitie van de EG van 12 juli 20...

Koen Mous Artikel 03.10.2012

Positie niet-gecontracteerde aanbieders onder druk

Artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) bepaalt dat iedere verzekerde het recht heeft om zich tot een niet-gecontracteerde aanbieder te wenden en dan recht heeft op “een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten”. Uit de wetsgeschiedenis bij artikel 13 van Zorgverzekeringswet volgt dat zorgverzekeraars weliswaar kunnen bepalen dat zorgverlening door niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet volledig wordt vergoed, maar dat de vergoeding n...

Koen Mous Artikel 24.05.2012

Beheersmodel medisch specialisten

Vanaf 2015 moet in de ziekenhuiswereld een systeem van volledige prestatiebekostiging gelden. Voor de jaren 2012-2014 zal een overgangsregeling gelden. Voor de medisch specialisten is die overgangsregeling vastgelegd in het zogenaamde ‘beheersmodel’.Op basis van dit beheersmodel zal in de komende jaren veel veranderen voor (vrijgevestigd) medisch specialisten. Bij hantering van de model toelatingsovereenkomst worden zij nu nog door de fiscus aangemerkt als fiscaal ondernemer. Voor behoud van...

Koen Mous Artikel 15.05.2012