Onze kennis Sterker door kennis

Geschillencommissie Zorgverzekeringen: zorgverzekeraars moeten planbare grensoverschrijdende zorg volledig vergoeden

In Nederland kunnen verzekerden kiezen voor een naturapolis of een restitutiepolis. Een naturapolis geeft recht op zorg ‘in natura’ die rechtstreeks door de zorgverzekeraar wordt betaald. Bij een restitutiepolis ontvangen verzekerden een vergoeding van de kosten van de zorg. Om verzekerden zorg in natura te kunnen leveren sluiten zorgverzekeraars overeenkomsten met zorgaanbieders, maar niet met allemaal. Als een verzekerde met een naturapolis zorg afneemt bij een gecontracteerde zorgaanbieder...

Lieske de Jongh (uit dienst) Artikel 20.12.2013

Opvoedpoli moet meewerken aan een detailcontrole van zorgverzekeraar DSW/ Stad Holland

Zorgverzekeraars mogen op grond van de Zorgverzekeringswet en de daarop gebaseerde Regeling Zorgverzekeringen controles bij zorgaanbieders uitvoeren om onder andere na te gaan of zij de zorg die zij in rekening hebben gebracht daadwerkelijk hebben verleend (rechtmatigheid) en deze zorg ook het meest aangewezen was voor de betreffende verzekerde (doelmatigheid). Het onderzoek dat zorgverzekeraars verrichten om een antwoord op deze vragen te krijgen wordt een materiële controle genoemd. De mees...

Lieske de Jongh (uit dienst) Artikel 04.12.2013

Zorgverzekeraar moet 80% betalen aan niet-gecontracteerde aanbieder

Arnhemse voorzieningenrechter bevestigt eerdere uitsprakenmr. K. MousInleidingDe rechtbank Gelderland heeft in een uitspraak van 3 oktober 2013 geoordeeld dat VGZ, kort samengevat, 80% moet vergoeden van de declaraties die een niet-gecontracteerde GGZ-instelling, CrisisCare te Amsterdam, in het verleden heeft ingediend en alle door deze instelling nog in te dienen. De uitspraak van de rechtbank Gelderland vormt een bevestiging van uitspraken van de rechtbank Zeeland-West-Brabant en het Hof te...

Koen Mous Artikel 07.10.2013

Hof: vergoedingsbeleid CZ in strijd met de wet.

Uitspraak met vérstrekkende gevolgenmr. K. MousInleidingHet Hof te ’s-Hertogenbosch heeft in een uitspraak van 9 juli jl. bevestigd dat CZ de vergoeding die betaald wordt voor zorgverlening niet mag halveren als de zorg geboden wordt door zorgaanbieders waarmee CZ geen contract heeft gesloten. Volgens het Hof moet CZ een vergoedingspercentage van 75% hanteren. Deze uitspraak heeft grote gevolgen voor andere zorgverzekeraars en normaliseert de verhoudingen op de zorgmarkt.AchtergrondZorgverzek...

Koen Mous Artikel 10.07.2013

Vergoedingenbeleid CZ in strijd met Zorgverzekeringswet

Belangrijke uitspraak voor vrije artsenkeuze patiëntCZ mag de vergoeding die betaald wordt voor zorgverlening niet halveren als de zorg geboden wordt door zorgaanbieders waarmee CZ geen contract heeft gesloten. Dat oordeelde de voorzieningenrechter van de voorzieningenrechter van de Rechtbank Zeeland-West-Brabant in een uitspraak van 14 maart jl., die grote gevolgen kan hebben voor andere zorgverzekeraars.Zorgverzekeraars zijn niet verplicht om met alle zorgaanbieders contracten te sluiten vo...

Koen Mous Artikel 15.03.2013

Hof: ontoelaatbare beperking van de toegang tot niet-gecontracteerde zorgaanbieders door CZ

In een eerder artikel heb ik bericht over de vonnissen van de rechtbank Breda over de mate waarin een zorgaanbieder de vergoeding voor zorgverlening door niet-gecontracteerde zorgaanbieders kan beperken. In de betreffende zaak was sprake van zorgverlening waarvoor de NZa maximumtarieven had vastgesteld. Het tarief voor de zorg die de betreffende zorgaanbieder (een verslavingskliniek) verleende, bedroeg ongeveer 25 duizend euro. CZ vergoedde de behandelingen aanvankelijk op basis van dat maxim...

Koen Mous Artikel 05.10.2012

Hof Amsterdam oordeelt over de inhoud en omvang van het basispakket

Op grond van artikel 2.1 lid 2 van het Besluit Zorgverzekering wordt de aanspraak op vergoeding van kosten van zorg als bedoeld in de Zorgverzekeringswet naar inhoud en omvang bepaald door (de stand van) de wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.Het criterium ‘stand van de wetenschap’ moet als gevolg van een arrest van het Hof van Justitie van de EG van 12 juli 20...

Koen Mous Artikel 03.10.2012

Minister mag huisartsen korten

Eind 2011 heeft de Minister een korting van € 98 miljoen opgelegd aan de huisartsen vanwege structurele overschrijding van het huisartsenkader 2009 en 2010. De Minister heeft de korting verwerkt in de tariefbeschikking 2012 door het inschrijftarief en het consulttarief te verlagen. De korting betekende een flinke bezuiniging voor de huisartsen, reden voor LHV om schorsing van de tariefbeschikking aan te rechter te verzoeken. Op 8 februari wees het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CB...

Lieske de Jongh (uit dienst) Artikel 03.10.2012

Positie niet-gecontracteerde aanbieders onder druk

Artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) bepaalt dat iedere verzekerde het recht heeft om zich tot een niet-gecontracteerde aanbieder te wenden en dan recht heeft op “een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten”. Uit de wetsgeschiedenis bij artikel 13 van Zorgverzekeringswet volgt dat zorgverzekeraars weliswaar kunnen bepalen dat zorgverlening door niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet volledig wordt vergoed, maar dat de vergoeding n...

Koen Mous Artikel 24.05.2012

Beheersmodel medisch specialisten

Vanaf 2015 moet in de ziekenhuiswereld een systeem van volledige prestatiebekostiging gelden. Voor de jaren 2012-2014 zal een overgangsregeling gelden. Voor de medisch specialisten is die overgangsregeling vastgelegd in het zogenaamde ‘beheersmodel’.Op basis van dit beheersmodel zal in de komende jaren veel veranderen voor (vrijgevestigd) medisch specialisten. Bij hantering van de model toelatingsovereenkomst worden zij nu nog door de fiscus aangemerkt als fiscaal ondernemer. Voor behoud van...

Koen Mous Artikel 15.05.2012

Beheersmodel noopt tot herpositionering medisch specialisten

Vanwege alsmaar stijgende zorgkosten in Nederland neemt Minister Schippers de financiering van het zorgstelsel - wederom - op de schop. Voor medisch specialisten zal het nodige gaan veranderen. Worden hun honoraria nu nog gedeeltelijk via prestatiebekostiging (B-segment) en gedeeltelijk via budgettering (A-segment) bekostigd, straks moeten de medisch specialisten hun inkomen volledig via prestatie­bekostiging verdienen. Om de overgang naar het nieuwe systeem soepel te laten verlopen, zal tot...

Koen Mous Artikel 01.11.2011