AWBZ en zorgverzekering

Hoge Raad 26 mei 2011, LJN nummer BQ0700, RvdW 2011, 723, X / ONVZ

Krachtens de polisvoorwaarden van een ten aanzien van de zorgverzekering gesloten aanvullende verzekering worden behandelingen in het buitenland vergoed tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag. Tot 1 januari 2006 bepaalde de AWBZ, thans art. 65 lid 1, dat een overeenkomst met betrekking tot de verzekering van geneeskundige verzorging of de kosten daarvan vervalt met ingang van de dag waarop en voor zover voor een verzekerde ingevolge deze wet uit deze wet aanspraken voortvloeien gelijkwaardig aan die, welke aan genoemde overeenkomst kunnen worden ontleend.

De betrokkene is een aantal weken opgenomen geweest in een in Zuid-Afrika gevestigde kliniek voor verslaafden, in dit geval aan cocaïne.

ONVZ heeft als aanvullende verzekeraar een uitkering geweigerd.

De Hoge Raad stelt voorop dat krachtens de toelichting op art. 5a lid 1 (oud) AWBZ wordt verwezen naar de destijds geldende parallelle bepaling van art. 7 lid 1 Ziekenfondswet. Ratio is dat in het kader van de wettelijke publiekrechtelijke verzekering de wet dient te voorzien in het doen vervallen van privaatrechtelijke verzekeringsovereenkomsten op het terrein van de voorzieningen tegen ziektekosten, wanneer iemand ingevolge de Ziekenfondswet verzekerd wordt, zulks teneinde het dubbel verzekerd zijn tegen te gaan. Bij de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet is de Ziekenfondswet ingetrokken en de AZBW aangepast. Het verval van rechtswege van gelijkwaardige rechten uit aanvullende verzekeringen is in het nieuwe zorgstelsel gehandhaafd.

Het hof had geoordeeld dat de verslavingszorgaanspraak, die de betrokkene in beginsel had uit hoofde van de AWBZ, prevaleert boven de aanspraak op vergoeding van kosten van verslavingszorg die hij aan zijn aanvullende verzekering kon ontlenen en dat dit meebrengt dat laatstgenoemde aanspraak vervalt, ook voor zover deze aanspraak recht geeft op vergoeding van verslavingszorg die in het verzekeringspakket van de AWBZ niet is gedekt. Dat oordeel is volgens de Hoge Raad onjuist. Op grond van de wetsgeschiedenis van de AWBZ valt niet af te leiden dat art. 65 lid 1 van de AWBZ strekt tot verval van het meerdere aan dekking dat een verzekerde voor een bepaalde vorm van zorg in aanvulling op het AWBZ verzekeringspakket is overeengekomen. De wetgever had immers de bedoeling dubbele premiebetaling te voorkomen. Dat betekent dat de AWBZ eerst dan prevaleert en leidt tot verval van aanspraken in de zin van art. 65 lid 1 AWBZ indien een door een (aanvullende) zorgverzekering gedekte, specifieke vorm van zorg tevens onderwerp is van een uit hoofde van de AWBZ gedekte aanspraak. Er was dus op de aanvullende verzekering dekking omdat de in Zuid-Afrika genoten verslavingszorg niet door de AWBZ wordt gedekt.

Bronvermelding: Rubriek Rechtspraak in het verzekeringsarchief onderdeel Hoge Raad