Soms wordt het plafond door de zorgverzekeraar alsnog (schoorvoetend) aangepast, zij het vaak pas na interventie van een advocaat en dan ook nog eens slechts in die gevallen waarin het dossier concrete aanknopingspunten bevat waaruit blijkt dat de zorgverzekeraar op één of meerdere punten in strijd heeft gehandeld met ‘softe’ normen als zorgvuldigheid, gewekt vertrouwen of redelijkheid en billijkheid.
Maar af en toe is er een harder juridisch breekijzer, zo blijkt uit een recent vonnis van de rechtbank Den Haag. Deze rechtbank honoreerde namelijk een beroep van de zorgaanbieder op dwaling en stelde (op grond van artikel 6:230 lid 2 BW) het budgetplafond naar boven toe bij.
De onderliggende argumentatie? De bredere (en als zodanig in de procedure niet ter discussie staande) wijziging van de DBC-systematiek per 1 januari 2012 had concreet tot gevolg dat in bepaalde gevallen zogenaamde ‘subtrajecten’ werden geopend in 2013, maar werden toegerekend aan de omzet van 2012. Dit impliceerde een onvoorziene toename van de omzet van de zorgaanbieder over 2012 en daarmee een onvoorziene overschrijding van het omzetplafond over dat jaar. Volgens de rechtbank hadden beide partijen dit effect van de stelselwijziging bij het aangaan van de zorgovereenkomst over 2012 niet voorzien.
Interessant – ook en met name met het oog op lopende en toekomstige discussies tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders – is verder nog dat de rechtbank:
- concreet gewicht toekent aan door de zorgverzekeraar in correspondentie met de zorgaanbieder gedane uitlatingen;
- waarde hecht aan het uitgangspunt dat omzetplafonds als uitgangspunt gebaseerd (moeten) zijn op ‘reële omzetcijfers’;
- bij haar oordeelsvorming over de verantwoordelijkheidsverdeling tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar mede kijkt naar het feitelijke gedrag van overige zorgverzekeraars.
De moraal van deze zaak? Een contractueel afgesproken (of opgelegd) omzetplafond is altijd het beginpunt in een juridische discussie, maar zeker niet in alle gevallen het eindpunt.
