Aanleiding
In het inkoopbeleid dat CZ in 2020 hanteerde is opgenomen dat CZ het omzetplafond en de tarieven voor nieuwe zorgaanbieders (zorgaanbieders die nog niet eerder door CZ zijn gecontracteerd) relateert aan de vergoedingen die CZ drie jaar eerder had uitbetaald. Voor 2020 werd dus gekeken naar peiljaar 2017. Op basis van de vergoedingen die in dát jaar door CZ waren uitbetaald stelde CZ vervolgens een omzetplafond en een kostprijs per unieke cliënt vast. Voor de zorgaanbieder ongunstig, omdat deze vergoedingen in 2017 slechts 65-75% van het gemiddeld gecontracteerd tarief bedroegen en omdat de kostprijzen na 2017 ieder jaar zijn gestegen. Volgens de GGZ-aanbieder leidde dit tot onaanvaardbare tarieven. Zij stapte daarom naar de rechter en vorderde in eerste aanleg met succes dat CZ weer in onderhandeling met haar moest treden. Tegen die uitspraak ging CZ in beroep.
Uitspraak Hof Den Bosch
Het Hof Den Bosch concludeert in een recente uitspraak dat het inkoopbeleid aanvaardbaar is en dat CZ in de onderhandelingen van dit beleid mag uitgaan. CZ mag ook van haar inkoopbeleid afwijken, mits zij die afwijking ten opzichte van andere zorgaanbieders kan rechtvaardigen door de bijzondere omstandigheden van het geval. Vervolgens beoordeelt het Hof of CZ ook verplicht is om van het eigen inkoopbeleid af te wijken. In dit geval beoordeelt het Hof die vraag ontkennend, maar het Hof geeft tegelijkertijd wel aan dat het onder omstandigheden wél zo kan zijn dat een zorgverzekeraar verplicht is van het eigen inkoopbeleid af te wijken. Dat is het geval “indien zwaarwegende belangen van [de zorgaanbieder] en/of andere bijzondere omstandigheden van het geval daartoe noodzaken.” Wannéér van dergelijke omstandigheden sprake is motiveert het Hof helaas niet, maar uit het arrest lijkt te volgen dat hiervan sprake kan zijn als een aanbieder zonder afwijking van het inkoopbeleid, vanwege objectief aan te wijzen factoren, geen kostendekkende praktijk kan voeren. Dat daarvan sprake zou zijn, is in het onderhavige geval niet aangetoond.
Wél heeft de betreffende GGZ-aanbieder volgens het Hof aannemelijk gemaakt dat CZ in 2017 zodanig lage vergoedingen betaalde dat sprake is geweest van een feitelijke hinderpaal voor de verzekerde. Daarmee heeft CZ jegens de zorgaanbieder onrechtmatig gehandeld en CZ zou deze onrechtmatigheid laten doorwerken in een zorgovereenkomst als CZ het omzetplafond zou vaststellen op basis van deze te lage vergoedingen. Dat verdraagt zich volgens het Hof niet met de zorgvuldigheid die CZ jegens de zorgaanbieder in acht moet nemen. Het Hof verplicht CZ daarom de onderhandelingen met de betreffende zorgaanbieder voort te zetten op basis van gecorrigeerde vergoedingen. Daar blijft het echter niet bij.
De zorgaanbieder in kwestie klaagde namelijk ook over het feit dat er, zolang er geen overeenkomst was, geen mogelijkheid was om de geleverde zorg op de rekening van de zorgaanbieder te laten uitbetalen. CZ hanteert namelijk een cessieverbod en een verbod op lastgeving en weigerde ook een betaalovereenkomst te sluiten. Het Hof oordeelt dat het bemoeilijken van het rechtstreeks betalen van niet-gecontracteerde zorgaanbieders voor patiënten óók een feitelijke hinderpaal kan opleveren om zich tot de zorgaanbieder van hun keuze te wenden. Het Hof gebiedt CZ daarom een betaalovereenkomst te sluiten voor de groep patiënten voor wie het niet-rechtstreeks betalen van de vergoedingen aan de zorgaanbieder een feitelijk hinderpaal vormt om zorg van de zorgaanbieder af te nemen. De betaalovereenkomst hoeft alleen te worden afgesloten voor zover CZ niet op andere wijze rechtstreekse betaling van de vergoedingen aan de zorgaanbieder mogelijk maakt.
Conclusie
Om meerdere redenen is deze uitspraak voor de praktijk zeer bruikbaar. In de eerste plaats volgt uit deze uitspraak dat zorgverzekeraars onder omstandigheden gehouden kunnen zijn af te wijken van hun eigen inkoopbeleid om recht te doen aan de belangen van zorgaanbieders. In de tweede plaats bevestigt de uitspraak dat het hanteren van een generiek kortingspercentage in concrete gevallen tot té lage vergoedingen en dus tot een feitelijk hinderpaal kan leiden. En tot slot oordeelt het Hof - zeer terecht - dat het bemoeilijken van rechtstreekse betaling aan niet-gecontracteerde zorgaanbieders óók een hinderpaal kan opleveren voor patiënten om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te wenden.
