Zoeken
  1. Home
  2. Kennis
  3. Artikelen
  4. Nieuwe besturingsmodellen in de zorg: fiscale (on)duidelijkheid

Nieuwe besturingsmodellen in de zorg: fiscale (on)duidelijkheid

Het is al enige tijd onrustig in ‘ziekenhuisland’ en deze onrust lijkt, in ieder geval tot 2015, niet minder te worden. Eén van de punten die daarbij spelen is de voorgenomen invoering van de integrale bekostiging van de medisch specialistische zorg en het per 1 januari 2015 afschaffen van het ´zelfstandig declaratierecht´ van de medisch specialisten die vrij beroepsbeoefenaar zijn. Met de voorgestelde maatregelen zou het fiscaal ondernemerschap van de vrijgevestigd medisch specialist komen t...
Auteur artikelDirkzwager
Gepubliceerd20 januari 2014
Laatst gewijzigd16 april 2018
Leestijd 
Het is al enige tijd onrustig in ‘ziekenhuisland’ en deze onrust lijkt, in ieder geval tot 2015, niet minder te worden. Eén van de punten die daarbij spelen is de voorgenomen invoering van de integrale bekostiging van de medisch specialistische zorg en het per 1 januari 2015 afschaffen van het ´zelfstandig declaratierecht´ van de medisch specialisten die vrij beroepsbeoefenaar zijn. Met de voorgestelde maatregelen zou het fiscaal ondernemerschap van de vrijgevestigd medisch specialist komen te vervallen.

Of sprake is van fiscaal ondernemerschap dient op grond van de geldende fiscale wet- en regelgeving en jurisprudentie getoetst te worden aan met name de volgende aspecten:

  • De duurzaamheid en omvang van de werkzaamheden;

  • De grootte van de bruto baten;

  • De winstverwachting;

  • Het lopen van ondernemersrisico;

  • De beschikbare tijd;

  • De bekendheid die naar buiten toe aan de werkzaamheden wordt gegeven;

  • Het aantal opdrachtgevers.


Het fiscaal ondernemerschap van de medisch specialisten berust nu echter voornamelijk op een toezegging - zij voldoen in de huidige structuur waarschijnlijk niet aan de voorwaarden voor fiscaal ondernemerschap. Deze toezegging zal per 1 januari 2015 komen te vervallen.

Overleg NVZ en OMS met het ministerie van Financiën
Dit zou voor de betreffende medisch specialisten ongunstige (fiscale) gevolgen hebben. Vandaar dat  zowel de ziekenhuizen als de medisch specialisten in toenemende mate op zoek gaan naar nieuwe besturingsmodellen. Aan deze nieuwe besturingsmodellen zitten (mogelijk) ook fiscale consequenties. De ziekenhuizen en medisch specialisten willen uiteraard graag weten wat deze consequenties precies inhouden voordat zij overgaan tot het invoeren van een nieuw besturingsmodel. Om deze reden hebben de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medisch Specialisten (OMS) diverse malen overleg gevoerd met het ministerie van Financiën en het ministerie van VWS. Op 17 december 2013 hebben de NVZ en de OMS een brief gezonden aan het ministerie van Financiën waarin zij verslag doen van de besprekingen.

Naar ‘nieuwe’ besturingsmodellen in de zorg
Uit de brief blijkt dat tijdens de besprekingen een aantal modellen de revue zijn gepaseerd, onderverdeeld in ‘samenwerkingsmodellen’ en ‘participatiemodellen’. Hierna zal in het kort en enkel in hoofdlijnen een beschrijving van deze modellen worden gegeven.

In de samenwerkingsmodellen verenigen de medisch specialisten zich in een maatschap dan wel een B.V., en deze sluit vervolgens een samenwerkingsovereenkomst met het ziekenhuis. Op basis van de samenwerkingsovereenkomst verrichten de medisch specialisten werkzaamheden voor het ziekenhuis en lopen zij positief én negatief inkomensrisico. Regiomaatschappen kunnen, indien zij voldoen aan de voorwaarden, onder de samenwerkingsmodellen worden geschaard, echter in algemene zin heeft het ministerie van Financiën al opgemerkt dat enkel de betrokkenheid van de medisch specialisten bij meerdere ziekenhuizen via deze regiomaatschap op zichzelf geen ondernemerschap met zich meebrengt.

De participatiemodellen gaan ‘verder’ in die zin dat de medisch specialisten via eigendomsverhoudingen echt gaan participeren in het ziekenhuis. Dit kan bijvoorbeeld doordat de maatschap samen met het ziekenhuis een vennootschap onder firma aangaat, waarin de ziekenhuisonderneming wordt ingebracht. Of doordat de medisch specialisten via een coöperatie aandelen nemen in het ziekenhuis, waarbij het ziekenhuis dus een B.V. wordt. In deze modellen worden de medisch specialisten (al dan niet indirect) mede-eigenaar van het ziekenhuis.

Als laatste mogelijke varianten worden nog de ‘Limited Liability Partnerschip’ genoemd, een Engelse rechtsvorm en de commanditaire vennootschap, maar deze worden niet verder uitgewerkt.  

Fiscale consequenties
De grote vraag is vervolgens, wat de fiscale consequenties zijn voor zowel de medisch specialisten (Inkomstenbelasting) als voor de ziekenhuizen (loonbelasting, BTW, vennootschapsbelasting). De NVZ en de OMS hebben daarover bepaalde ideeën, welke zij aan het ministerie van Financiën hebben voorgelegd. Modellen en theorieën zijn uiteraard interessant, maar voor de praktijk is uiteindelijk vooral relevant hoe de Belastingdienst met de verschillende opties om zal gaan. Duidelijkheid hierover is dus zeer gewenst.

Duidelijkheid van het ministerie van Financiën?
Bij brief van 18 december 2013 heeft het ministerie van Financiën haar reactie gegeven op de verschillende modellen en de vermeende fiscale consequenties. Het ministerie geeft aan dat de brief van de NVZ en OMS een goede weergave is van de besprekingen en dat de huidige wettelijke bepalingen het uitgangspunt vormen bij de beoordeling van de modellen. Hoe deze beoordeling uitvalt, daarover doet het ministerie echter geen uitspraken. Zij geeft namelijk aan, dat de Belastingdienst individuele situaties steeds achteraf zal beoordelen aan de hand van de feiten en omstandigheden zoals zij zich hebben voorgedaan. Enkel over het gebruik van de Limited Liability Partnership doet het ministerie een duidelijk uitspraak: dit vindt het ministerie onwenselijk.

Het ministerie van Financiën geeft voorlopig dus nog geen kijkje in zijn kaarten, wat de zaken voor de ziekenhuizen en medisch specialisten er uiteraard niet makkelijker op maakt. 1 januari 2015 komt namelijk steeds dichterbij en het opzetten van een nieuw besturingsmodel kost tijd. Voorlopig lijkt het er op dat proefondervindelijk ervaring op zal moeten worden gedaan met de verschillende modellen om zo ook de fiscale gevolgen duidelijk te krijgen.