NMa wil ziekenhuisfusies onderzoeken

Kort na elkaar heeft de NMa meegedeeld dat twee bij haar gemelde ziekenhuisfusies vergunningplichtig zijn, omdat beide fusies mogelijk tot mededingingsrechtelijke problemen leiden. De eerste fusie betreft het Orbis Medisch Centrum (Orbis) uit Sittard en het Atrium Medisch Centrum Parkstad (Atrium) uit Heerlen. Het besluit van de NMa dateert van 5 september 2011. De tweede fusie betreft de beide Tilburgse ziekenhuizen,het Tweesteden Ziekenhuis (TSZ) en het Sint Elisabeth Ziekenhuis (SEZ). Het besluit van de NMa dateert van 20 december 2011.

Mededingingsrechtelijke beoordeling
In het kader van de mededingingsrechtelijke beoordeling van de beide fusies onderzoekt de NMa op de eerste plaats op welke productenmarkten en geografische markten de ziekenhuizen actief zijn. Vervolgens beoordeelt de NMa de gevolgen van de fusies. De bezwaren van de NMa richten zich uitsluitend op de ziekenhuiszorg. Daarom wordt hier uitsluitend ingegaan op ziekenhuiszorg.

Productmarkten ziekenhuiszorg
De afbakening van de productmarkten is niet spectaculair. De NMa volgt de lijn die is uitgezet in eerdere besluiten over ziekenhuisfusies.

Zo gaat de NMa uit van een markt voor klinische ziekenhuiszorg en niet-klinische ziekenhuiszorg. De NMa maakt ten aanzien van ziekenhuiszorg geen onderscheid naar de afzonderlijke specialismen. De reden hiervoor is dat de NMa heeft geconstateerd dat zowel de betrokken ziekenhuizen als de ziekenhuizen uit de omgeving dezelfde specialismen aanbieden.

Naast ziekenhuiszorg bieden Orbis en het SEZ topzorg (waaronder topklinische en topreferente ziekenhuiszorg) aan. Weliswaar biedt ook het TSZ topzorg aan, maar zij doet dit onder de vergunning van het SEZ. Atrium biedt geen topzorg aan.

Geografische markten ziekenhuiszorg
Vooral interessant is de afbakening van de geografische markt voor algemene ziekenhuiszorg. De geografische markt topzorg wordt niet afgebakend, terwijl de afbakening van de geografische markt voor klinische en niet-klinische GGZ niet afwijkt van de afbakening in eerdere zaken.

Teneinde de markten voor algemene ziekenhuiszorg geografisch te kunnen afbakenen heeft de NMa (a) onderzoek gedaan naar de patiëntstromen, (b) een reistijdenanlyse gemaakt en (c) een kwalitatief onderzoek gedaan onder marktpartijen.

Ten aanzien van TSZ en SEZ overlappen de adherentiegebieden. Uit de patiëntstromen blijkt volgens de NMa dat beide ziekenhuizen voor een groot deel van hun patiënten afhankelijk zijn van het overlappende gebied. Daarom ervaren het TSZ en SEZ niet of nauwelijks concurrentie van ziekenhuizen uit de omgeving. Alleen in de randen van het adherentiegebied wordt concurrentiedruk uitgeoefend door het Amphia Ziekenhuis in Breda (AZ). Bij Orbis en Atrium is er slechts ten dele overlap. De NMa constateert dat uit de adherentiegebieden van elk van de ziekenhuizen niet geringe aantallen patiënten naar het ziekenhuis van de fusiepartner gaan. Er gaan echter ook niet geringe aantallen patiënten naar het Laurentius Ziekenhuis in Roermond (Laurentius) en het Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM). Van deze ziekenhuizen wordt dus wel concurrentiedruk ondervonden.

De reistijdenanalyse wijst volgens de NMa ten aanzien van TSZ en SEZ uit dat beide ziekenhuizen de twee meest nabijgelegen aanbieders van klinische en niet-klinische ziekenhuiszorg zijn. In zuidelijk Limburg is de situatie anders. Daar vormen het Laurentius en het AZM alternatieven voor Orbis respectievelijk Atrium die in vergelijkbare tijd te bereiken zijn. Opmerkelijk is dat TSZ en SEZ een reisbereidsheidsonderzoek hadden laten uitvoeren, bestaande uit interviews met patiënten van de beide ziekenhuizen. Dit onderzoek leverde als resultaat op dat patiënten een reisbereidheid hebben tot 30 minuten. De NMa neemt de onderzoeksresultaten echter niet mee. Allereerst vindt de NMa dat de onderzoeksresultaten geen reëel beeld geven, omdat patiënten in interviews hun reisbereidheid zouden overschatten. Bovendien zou uit onderzoeken in andere ziekenfusiezaken blijken dat de nabijheid van een ziekenhuis een belangrijke keuzeparameter is. Deze conclusie is opmerkelijk met name in het licht van het rapport “Zorg op doorreis” dat de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen in september 2011 publiceerde. In dit rapport wordt geconstateerd dat de reisbereidheid van patiënten toeneemt.

In het kader van het kwalitatief onderzoek heeft de NMa met name gekeken naar de uitstroom van patiënten naar het buitenland. Hoewel verzekerden volgen de zorgverzekeraars zonder toestemming zorg bij ziekenhuizen in het grensgebied kunnen krijgen, neemt de NMa de uitstroom niet mee. Het aantal verzekerden uit de regio zuidelijk Limburg en Midden-Brabant dat zich in het buitenland laat behandelen is daarvoor in de ogen van de NMa te gering.

Gevolgen van de concentratie
In beide fusiezaken hebben de ziekenhuizen die willen fuseren grote marktaandelen in de door de NMa afgebakende geografische markten voor klinische en niet-klinische algemene ziekenhuiszorg. Vanwege deze hoge marktaandelen hebben de ziekenhuizen een sterke positie op de betreffende markten.

Kennelijk hebben de fuserende ziekenhuizen aangevoerd dat dit sterke marktaandeel wordt gecompenseerd door een sterke positie van de zorgverzekeraars. In beide besluiten gaat de NMa in op de compenserende inkoopmacht van de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars CZ en UVIT hebben bevestigd dat zij in staat zijn verzekerden naar andere ziekenhuizen te sturen dan de fusieziekenhuizen. Toch is de NMa van mening dat de zorgverzekeraars geen compenserende inkoopmacht hebben. Zowel uit de patiëntenstromen als de analyses uit eerdere ziekenhuisfusies blijkt volgens de NMa dat verzekerden zich niet laten sturen.

Ten aanzien van Topzorg constateert de NMa dat het TSZ geen echte concurrent is van het SEZ, omdat TSZ enkel dankzij de vergunning van het SEZ topzorg kan aanbieden. Het SEZ kan deze samenwerking beëindigen, met als gevolg dat het TSZ geen topzorg meer kan aanbieden. In de Limburgse zaak constateert de NMa dat het AZM, ook een aanbieder van topzorg, mogelijk minder verwijzingen vanuit Atrium ontvangt. Maar het betreft zulke geringe aantallen patiënten dat dit geen mededingingsrechtelijke bezwaren meebrengt.

De marktaandelen van Orbis en Atrium op de markten voor zowel klinische als niet-klinische GGZ zijn volgens te NMa te gering om mededingingsrechtelijke bezwaren mee te (kunnen) brengen.

Slot
Omdat beide ziekenhuisfusies mogelijk tot mededingingsrechtelijke problemen leidt op de markten voor klinische en niet-klinische ziekenhuiszorg, verlangt de NMa voor het tot stand brengen van de fusies een vergunning. Orbis en Atrium hebben deze vergunning inmiddels aangevraagd.