Onterechte ophef over uitspraken die de macht van zorgverzekeraars beperken

De Volkskrant besteedde in een artikel met de titel 'Machtspositie zorgverzekeraars verkleind: kostenstijging zorg dreigt' over een tweetal uitspraken die recent zijn gedaan door rechters. In het artikel wordt de suggestie gewekt dat de uitspraken dramatische gevolgen hebben voor de kosten vand e zorg. Niets is minder waar.

Uitspraak rechtbank Noord-Nederland

De eerste uitspraak betreft een uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland d.d. 30 januari 2018. Deze uitspraak laat zien dat een generiek kortingspercentage van de 20-25% bij niet-gecontracteerde zorg al snel in strijd zal komen met het hinderpaalcriterium. De rechtbank overwoog namelijk:

"Ten aanzien van de vraag of sprake is van een feitelijke hinderpaal is niet alleen het vergoedingspercentage van belang. Er zal tevens moeten worden nagegaan tot welk resultaat de toepassing van het percentage in het concrete geval leidt. Het komt dan aan op de hoogte van het bedrag dat voor rekening van de verzekerde komt. De vraag of de hoogte van het bedrag een feitelijke hinderpaal vormt, kan niet worden beantwoord aan de hand van de individuele kenmerken of omstandigheden van de verzekerde. Die mogen immers ingevolge artikel 13 lid 4 Zvw bij het bepalen van de vergoeding geen rol spelen. Dit brengt mee dat het er in wezen om gaat of (ook) de minst draagkrachtige door de hoogte van het bedrag wordt verhinderd om zich te wenden tot de niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

 {...}

Dit brengt mee dat in de regel toepassing van het vergoedingspercentage van 75-80 van het gemiddeld gecontracteerde tarief eerst dan tot een uitkomst leidt die voor de minst draagkrachtige een feitelijke hinderpaal oplevert, indien het door de verzekerde te betalen bedrag hoger is dan het hoogste vrijwillig eigen risico op grond van artikel 20 lid 2 Zvw.

Hierbij is een nuancering aangewezen. De wet beoogt mede de kosten van de zorg te beheersen en geeft de zorgverzekeraar daarin een regiefunctie. Het past niet bij het doel en systeem van de wet dat niet-gecontracteerde zorgaanbieders via de omweg van het hinderpaalcriterium een vergoeding volgens de NZa-tarieven kunnen verkrijgen verminderd met een betrekkelijk beperkte inhouding, terwijl gecontracteerde zorgaanbieders met een lagere vergoeding genoegen moeten nemen. Van niet-gecontracteerde zorgaanbieders mag daarom worden verlangd dat zij in gevallen als de onderhavige hun tarief beperken tot ten hoogste het gemiddeld gecontracteerde tarief, zodat het bedrag dat voor rekening van de verzekerde komt, moet worden afgeleid van dat tarief."

Het bedrag dat voor rekening komt van de verzekerde mag dus hoger zijn dan het verschil tussen de jaarpremie voor de goedkoopste naturaverzekering en de restitutieverzekering, maar maximaal het bedrag van het hoogste vrijwillig eigen risico ex art. 20 lid 2 Zvw. Van niet-gecontracteerde zorgaanbieders mag dan wel worden verlangd dat zij hun tarief beperken tot ten hoogste het gemiddeld gecontracteerde tarief.

De betreffende uitspraak laat zien dat generieke kortingspercentages, die voor alle vormen van zorg gelden ongeacht de kosten daarvan, niet passend zijn. In de praktijk leidt een dergelijk systeem er namelijk toe dat bedragen van enkele duizenden euro's onbetaald blijven en in beginsel dus voor rekening komen van de verzekerde. Het behoeft nauwelijks uitleg dat dergelijke bedragen leiden tot een hinderpaal om zorg af te nemen van een niet-gecontracteerde aanbieder. De rechtbank Noord-Nederland maakt terecht korte metten met deze praktijk. Het valt te hopen dat andere rechters dit voorbeeld zullen volgen. De Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze is recent een procedure gestart om een principiële uitspraak te verkrijgen over de bestaande praktijk waarin forse kortingspercentages worden toegepast.

Uitspraak rechtbank Midden-Nederland

De tweede door de Volkskrant genoemde uitspraak betreft een uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland in een kort geding dat door de Stichting Zorgrecht en een groot aantal zorgaanbieders was gestart tegen Zilveren Kruis / Achmea. De Stichting en de zorgaanbieders maakten bezwaar tegen de beslissing van Zilveren Kruis / Achmea om een cessieverbod in de polisvoorwaarden op te nemen en vervolgens geen betaalovereenkomst meer toe te staan. Een belangenafweging bracht de rechtbank tot de beslissing dat deze combinatie niet rechtmatig is. De uitspraak volgt in dat opzicht een eerdere uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Gelderland. Daarbij moet worden aangetekend dat Zilveren Kruis / Achmea in andere uitspraken succes leek te hebben met het betoog dat het cessieverbod nodig was om verzekerden in staat te stellen iedere declaratie op juistheid te controleren. De rechtbank Midden-Nederland gaat niet mee in dit betoog:

“Ten aanzien van het cessieverbod heeft Zilveren Kruis ook nog gesteld dat zij belang heeft bij de handhaving daarvan omdat met dat cessieverbod wordt voorkomen dat haar eigen administratieve lasten worden verhoogd. Naar zij stelt, kunnen de nota's die door verzekerden zelf worden ingediend, digitaal door het systeem worden verwerkt en behoeft een medewerker daaraan dus geen tijd te besteden. Dat is volgens haar anders voor nota's die met een akte van cessie worden ingediend omdat die nota's handmatig door een medewerker gecontroleerd moeten worden. Zilveren Kruis schat de extra kosten voor die handmatige controle op ruim € 500.000,00. De voorzieningenrechter overweegt op dit punt dat een beperking van die extra administratieve kosten op zichzelf een belang zou kunnen vormen dat opweegt tegen de nadelen die de niet-gecontracteerde thuiszorgaanbieders en hun cliënten door het cessieverbod ondervinden, maar daarvoor is wel vereist dat Zilveren Kruis die gestelde extra administratieve kosten voldoende heeft onderbouwd. Nu die onderbouwing ontbreekt en Zilveren Kruis zich alleen beroept op een schatting van die extra kosten, kan het hier gestelde belang van Zilveren Kruis bij het cessieverbod niet worden aangemerkt als zodanig zwaarwegend dat Zilveren Kruis aan de benadeelde belangen van die thuiszorgaanbieders en hun cliënten voorbij mocht gaan.”

Zijn de zorgen over deze uitspraken terecht?

De zorgen die in het artikel van de Volkskrant worden geuit omtrent de toename van kosten geven vooral blijk van onvoldoende inzicht in de dagelijkse praktijk. Zo wordt miskend dat dé niet-gecontracteerde zorgaanbieder in feite niet bestaat. Veel zorgaanbieders worden door sommige zorgverzekeraars gecontracteerd maar door andere niet. De reden daarvan is vaak dat geen overeenstemming wordt bereikt over het door de zorgverzekeraar opgelegde omzetplafond. Met name nieuwkomers lopen dikwijls tegen het probleem aan dat de zorgverzekeraar de groei van deze nieuwkomers probeert te beperken door zeer lage omzetplafonds aan te bieden. Een zorgaanbieder die goed in de markt ligt, wordt aldus in haar groei beknot. Nieuwkomers kunnen het zich daarom vaak niet permitteren om met alle zorgverzekeraars te contracteren. Het feit dat een zorgaanbieder vaak deels niet-gecontracteerd is, laat al zien dat het onzinnig is om te doen alsof niet-gecontracteerde zorgaanbieders per definitie ‘duurder’ zijn dan gecontracteerde zorgaanbieders. Dé niet-gecontracteerde zorgaanbieder bestaat namelijk helemaal niet.

In het artikel in de Volkskrant worden ook zorgen geuit over het systeem van zorginkoop. Waarom zou een zorgaanbieder nog een contract sluiten met een zorgverzekeraar als deze tegen (bijna) dezelfde tarieven zorg kan verlenen als niet-gecontracteerde zorgaanbieder? Dit lijkt op het eerste gezicht een terecht vraag, maar de vraag gaat er ten onrechte van uit dat zorginkoop (enkel) zou moeten gaan om kosten. Zou het niet veel logischer zijn als zorgverzekeraars zich bij de inkoop van zorg op de eerste plaats concentreren op kwaliteit en innovatie? Op die manier worden ook nieuwkomers in staat gesteld zich te profileren en bij goede prestaties te groeien (ten koste van zorgaanbieders die het minder goed doen). Zorgverzekeraars zouden hun verzekerden moeten laten zien dat de zorgaanbieders die zij contracteren geselecteerd zijn op kwaliteit (en niet op kosten). Op die manier hoeven zorgverzekeraars er niet bang voor te zijn dat het aandeel niet-gecontracteerde zorgaanbieders te groot wordt. Wél vergt een dergelijk systeem een inspanning van zorgverzekeraars om daadwerkelijk te toetsen op kwaliteit. De praktijk laat zien dat het dáár werkelijk aan schort. Op kwaliteit wordt namelijk niet of nauwelijks getoetst. In 99% van de gevallen hangt het al dan niet gecontracteerd zijn van een zorgaanbieder af van de vraag of die zorgaanbieder bereid is het dictaat van de zorgverzekeraar met betrekking tot het omzetplafond te accepteren.

Zolang zorgverzekeraars hun bakens niet verzetten, zullen uitspraken als de onderhavige blijven volgen.