Opvoedpoli moet meewerken aan een detailcontrole van zorgverzekeraar DSW/ Stad Holland

Zorgverzekeraars mogen op grond van de Zorgverzekeringswet en de daarop gebaseerde Regeling Zorgverzekeringen controles bij zorgaanbieders uitvoeren om onder andere na te gaan of zij de zorg die zij in rekening hebben gebracht daadwerkelijk hebben verleend (rechtmatigheid) en deze zorg ook het meest aangewezen was voor de betreffende verzekerde (doelmatigheid). Het onderzoek dat zorgverzekeraars verrichten om een antwoord op deze vragen te krijgen wordt een materiële controle genoemd. De meest vergaande vorm hiervan is de detailcontrole. Hierbij worden de persoonsgegevens (gegevens die betrekking hebben op een identificeerbare persoon) inclusief de medische gegevens van een verzekerde/ patiënt door de zorgverzekeraar ingezien.

Er zijn echter ook minder vergaande methoden om de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorgverlening te controleren die zorgverzekeraars moeten inzetten voordat over mogen gaan tot een detailcontrole. Zorgverzekeraars vergalopperen zich hierbij echter nog wel eens en gaan (bijna) direct over tot een detailcontrole. Zorgaanbieders hebben dan theoretisch twee mogelijkheden: meewerken aan het onderzoek en daarmee het medisch beroepsgeheim schenden of aan de zorgverzekeraar meedelen dat hij geen inzage krijgt in (met name) medische gegevens van de patiënten.

De Opvoedpoli heeft in het voorjaar 2013 voor de tweede optie gekozen toen zorgverzekeraar DSW meldde inzage te willen in medische gegevens van haar patiënten. Ook na herhaald verzoek van DSW bleef de Opvoedpoli bij haar standpunt. In plaats van het er bij te laten zitten en de declaraties van de Opvoedpoli simpelweg niet meer uit te betalen, een veelgebruikte strategie van zorgverzekeraars, heeft DSW er in augustus 2013 voor gekozen grof geschut in te zetten en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) verzocht handhavend op te treden.

Bevoegdheid van de NZa

Zorgaanbieders zijn op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg verplicht de gegevens, inclusief persoonsgegevens en medische gegevens, aan een zorgverzekeraar te vertrekken als hij een controle uitvoert overeenkomstig de daarvoor geldende regels. Als een zorgaanbieder niet aan deze wettelijk plicht voldoet, kan de NZa handhavend optreden. Dit kan zij doen door een last onder dwangsom, een last onder bestuursdwang of zelfs een bestuurlijke boete op te leggen. De eerste twee sancties zijn herstelsancties en hebben als doel er voor te zorgen dat de zorgaanbieder zich aan zijn wettelijke plicht houdt en gaat meewerken aan een op juiste wijze uitgevoerde controle. De derde sanctie heeft als doel de zorgaanbieder te straffen voor het feit dat hij zich niet aan de wet heeft gehouden. Beide typen sancties kunnen naast elkaar opgelegd worden, omdat ze ieder een ander doel dienen.

 

Last onder dwangsom

De NZa heeft de Opvoedpoli op verzoek van DSW bij besluit van 15 oktober 2013 een last onder dwangsom opgelegd. Volgens de NZa zou DSW de controles namelijk overeenkomstig de geldende regels hebben uitgevoerd. In hoeverre dit werkelijk het geval is, wordt uit het besluit niet duidelijk. De Opvoedpoli heeft op 20 maart 2013 namelijk een klacht ingediend bij de NZa over de handelwijze van DSW bij de uitvoering van de controle. Daarnaast lijkt de keuze van de NZa handhavend op te treden mede te zijn ingegeven door het feit dat de Opvoedpoli niet heeft gereageerd op een eerdere aanschrijving van de NZa met het verzoek medewerking te verlenen aan de controle door DSW.

 

De last die de NZa heeft opgelegd houdt in dat de Opvoedpoli binnen tien dagen na het besluit de gevraagde informatie bij DSW moet aanleveren. Als de Opvoedpoli hier niet toe overgaat verbeurt zij vanaf dat moment dagelijks een dwangsom van € 1.000,= met een maximum van € 20.000,=. Mocht de Opvoedpoli nadat zij € 20.000,= heeft verbeurd nog steeds de gevraagde informatie niet hebben overgelegd, dan zal de NZa of en nieuwe last onder dwangsom opleggen of overgaan tot het opleggen van een bestuurlijke boete.

 

Het vervolg

Inmiddels heeft de Opvoedpoli aan verschillende verzekeraars inzage in dossiers verschaft. Daarnaast is de termijn om aan de last te voldoen is inmiddels verlengd tot 15 december 2013. Dit neemt niet weg dat zorgaanbieders door het besluit van de NZa (nog) minder sterk staan tegenover zorgverzekeraars als DSW die menen recht te hebben op ongehinderde inzage in alle medische gegevens van patiënten van zorginstellingen, omdat ze ‘externe geluiden’ hebben opgevangen of wie weet omdat ze, zoals de heer Oomen van DSW in de Slag om Nederland zegt zorgaanbieders a priori niet vertrouwen. Niet alleen moeten instellingen er nu rekening mee houden dat zorgverzekeraars bij een gebrek aan medewerking met de uitvoering van een detailcontrole de uitbetaling van declaraties staken of zelfs uitbetaalde facturen terugvorderen. Ze moeten er nu ook voor beducht zijn dat de NZa zonder pardon een last onder dwangsom op kan leggen om alsnog inzage te verschaffen in de medische gegevens van de verzekerden/patiënten. Het is de vraag of het algemeen consumentenbelangen dat de NZa voor alles behoort te behartigen (art. 3 Wmg) hier nu werkelijk mee is gediend.