‘Instellingen’ in de zorg: een kwestie van uitleg?
Wanneer kan een persoon die al dan niet samen met anderen zorg verleent als ‘instelling’ in de zin van één van de zorgwetten worden begrepen? Deze vraag is niet alleen van belang om ‘organisatorische’ redenen (bijvoorbeeld om te weten of überhaupt met zorgverzekeraars en zorgkantoren kan worden gecontracteerd), maar ook om te kunnen bepalen of men wel of niet onder een bepaald inhoudelijk kwaliteitsregime valt. Wat doe je echter als de wettekst onvoldoende uitsluitsel geeft? In een recente z...
Leestijd
Auteur artikel
Tom van Malssen
Gepubliceerd
09 maart 2016
Laatst gewijzigd
16 april 2018
Wanneer kan een persoon die al dan niet samen met anderen zorg verleent als ‘instelling’ in de zin van één van de zorgwetten worden begrepen? Deze vraag is niet alleen van belang om ‘organisatorische’ redenen (bijvoorbeeld om te weten of überhaupt met zorgverzekeraars en zorgkantoren kan worden gecontracteerd), maar ook om te kunnen bepalen of men wel of niet onder een bepaald inhoudelijk kwaliteitsregime valt. Wat doe je echter als de wettekst onvoldoende uitsluitsel geeft? In een recente zaak (13 januari 2016, AB 2016/80) heeft de Afdeling Bestuursrechtspraak van de Raad van State (verder: de Afdeling) zich over deze vraag gebogen.
Kwestie
Het ging om twee echtgenoten, beiden zorgverlener, die in hun eigen woning zorg aanboden aan zorgbehoevenden met een stoornis in het autistische spectrum. De zorgverlening vond plaats onder de naam ‘Het Pfazezhuys’.
Op enig moment bleek uit onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat niet werd voldaan aan de voorwaarden voor het bieden van verantwoorde zorg. Wat volgde was een periode van intensief en verscherpt toezicht en uiteindelijk een aanwijzing van de staatssecretaris van Justitie aan het ‘Pfazezhuys’ om de zorgverlening tot nader order te staken en de cliënten aan (een) andere zorgaanbieder(s) over te dragen. De aanwijzing was gegrond op de oude Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwz), die inmiddels is vervangen door de Wet klachten en geschillen zorg (Wkkgz).
De vraag die in de hier besproken procedure centraal stond was nu of het ‘Pfazezhuys’ wel of niet als ‘instelling’ in de zin van de toenmalige Kwz kon worden begrepen. Deze vraag was van belang omdat aanwijzingen onder het regime van de Kwz uitsluitend mochten worden gegeven aan ‘zorgaanbieders’, waaronder volgens de Kwz (voor zover hier relevant) diende te worden verstaan: ‘natuurlijke personen of rechtspersonen, die gezamenlijk een instelling vormen’ (artikel 1 lid 1 onder 2 sub c2 Kwz). Deze definitie impliceert dat als geen sprake is van een ‘instelling’, er geen sprake is van een ‘zorgaanbieder’ en dus evenmin sprake kan zijn van een wettelijke grondslag voor het geven van een aanwijzing.
De wettekst bood helaas betrekkelijk weinig uitsluitsel. Hierin was namelijk uitsluitend de volgende definitie van ‘instelling’ opgenomen: ‘het organisatorisch verband dat strekt tot de verlening van zorg’ (artikel 1 lid 1 sub 2 onder b Kwz).
De rechtbank was dan ook genoodzaakt haar toevlucht te nemen tot de wetsgeschiedenis, op basis waarvan zij tot het oordeel kwam dat het ‘Pfazezhuys’ als ‘instelling’ in de zin van de wet diende te worden begrepen omdat sprake was van een ‘gezamenlijkheid’ bij de echtgenoten die de strekking had tot het verlenen van zorg. Tevens achtte de rechtbank, opnieuw met een beroep op de wetsgeschiedenis, van belang dat sprake was van een ‘nevenschikking’ tussen de beide echtgenoten. De Afdeling sluit zich, eveneens met een beroep op de wetsgeschiedenis, bij dit oordeel aan.
Duiding
Opvallend aan het oordeel van rechtbank en Afdeling is allereerst dat beide rechterlijke organen uitsluitend tot de conclusie: ‘geen instelling’ kunnen komen via de band van het begrip ‘zorgaanbieder’ en wat daarover in de parlementaire stukken wordt gezegd. De door rechtbank en Afdeling aangehaalde passages uit de wetsgeschiedenis zien namelijk primair op de definitie van ‘zorgaanbieder’ en niet op de definitie van ‘instelling’. De onvermijdelijke conclusie is dan ook dat het blijkbaar niet alleen niet mogelijk was om een duidelijke definitie van het begrip ‘instelling’ uit de wet zélf te halen, maar evenmin om een dergelijke definitie uit de wetsgeschiedenis te destilleren.
Dit is des te opvallender - en problematischer - nu in de systematiek van de oude Wkz zélf, evenals overigens in de systematiek van andere zorgwetten als bijvoorbeeld de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz), wel degelijk een juridisch relevant onderscheid wordt gemaakt tussen het begrip ‘zorgaanbieder’ en het begrip ‘instelling’. Enigszins vereenvoudigd gezegd: de zorgaanbieder is de algemene normadressaat van de wet, die de in de wet opgenomen normen in de (respectievelijke) instelling(en) moet uitvoeren.
Indien het begrip ‘instelling’ echter niet duidelijk is afgebakend en uitsluitend via de band van het begrip ‘zorgaanbieder’ (zoals in de wetsgeschiedenis omschreven) kan worden omlijnd, is evenmin duidelijk hoe ver de verplichtingen precies strekken die uit hoofde van de betreffende zorgwet op de zorgaanbieder rusten.
Om een voorbeeld te geven uit de reeds genoemde Wmcz: op de ‘zorgaanbieder’ rust de wettelijke verplichting om in iedere ‘instelling’ een cliëntenraad in te stellen (artikel 2 lid 1 Wmcz). Het maakt echter nogal een verschil of het begrip ‘instelling’ duidelijk in de wet wordt gedefinieerd, of dat het, net als in de oude Kwz, vooral aan de verbeelding over wordt gelaten. In het laatste geval zou een middelgrote zorgaanbieder zich zomaar geconfronteerd kunnen zien met de verplichting om (voor ieder ‘organisatorisch verband’ waar zorg wordt verleend) enkele honderden cliëntenraden in te stellen.
In de hier ter discussie staande kwestie is het uiteindelijke oordeel van rechtbank en Afdeling begrijpelijk en te billijken. Begrijpelijk omdat de Kwz zélf in het geheel geen zelfexplicatieve definitie bevat en de rechter dus redelijkerwijs geen andere keuze heeft dan zich te ‘bezondigen’ aan een zekere mate van rechtsvinding of zelfs rechtsvorming.
Het oordeel van rechtbank en Afdeling is bovendien te billijken, in de eerste plaats omdat, zoals ook annotator Hendriks opmerkt, in materiële zin recht wordt gedaan aan een belangrijk doel van de (toenmalige) Kwz, namelijk het waarborgen van de kwaliteit van door samenwerkingsverbanden verleende zorg. Ten tweede kan ‘wetsanticiperend’ worden vastgesteld dat de opvolger van de Kwz, de Wkkgz, de reikwijdte van het begrip ‘instelling’ alleen maar (verder) heeft uitgebreid. Zo wordt onder de vigeur van de nieuwe wet reeds een ‘natuurlijke persoon die bedrijfsmatig zorg doet verlenen’ als ‘instelling’ in de zin van de wet aangemerkt (artikel 1 Wkkgz).
Feit blijft echter dat de aan het oordeel van de Afdeling onderworpen zaak symptomatisch is voor een reëel probleem waaronder veel zorgwetten gebukt gaan: het probleem van een gebrek aan conceptuele en begrippelijke stringentie zowel in de wettekst zelf alsook in de daaraan ten grondslag liggende parlementaire stukken.
Nu zou bij ‘kwaliteitswetten’ nog gezegd kunnen worden dat bij twijfel altijd de ruimst mogelijke definitie moet worden gekozen onder het motto: beter te veel kwaliteit dan te weinig. Maar wat er verder ook van die redenering zij, bij ‘organisatorische’ wetten als de reeds enkele keren genoemde Wmcz gaat een dergelijk argument in ieder geval niet op. Zo is in de Wmcz, anders dan in de oude Kwz, weliswaar een duidelijke wettelijke definitie van het begrip ‘instelling’ opgenomen, maar daar staat een ‘politieke’ en begrippelijk onzorgvuldige wetsgeschiedenis tegenover die gefundenes Fressen biedt voor ieder die wil beargumenteren dat de wetgever toch echt een veel ruimere dan de in de wet zelf opgenomen definitie heeft bedoeld – een definitie die een zorgaanbieder die denkt aan de vereisten van de wet te hebben voldaan onverwacht zou kunnen confronteren met de mededeling dat dit niet het geval is en dat hij nog een paar honderd cliëntenraden extra moet instellen.
De algemene conclusie van annotator Hendriks, dat ‘we het begrip instelling in de zorg ruim moeten uitleggen’, kan dan ook als zodanig uitdrukkelijk niet worden onderschreven.
