Op 6 november 2020 heeft de Hoge Raad uitspraak gedaan in een dekkingsgeschil tussen een dierenarts en zijn arbeidsongeschiktheidsverzekeraar (ECLI:NL:HR:2020:1736). Het arrest is van belang voor de verzekeringspraktijk en vormt een aanvulling op het belangrijke Valschermzweeftoestel-arrest van de Hoge Raad uit 2006.
Het Valschermzweeftoestel-arrest uit 2006
Het Valschermzweeftoestel-arrest van 9 juni 2006 (ECLI:NL:HR:2006:AV9435) is misschien wel het meest geciteerde verzekeringsrechtelijke arrest van de afgelopen 15 jaar. De Hoge Raad overwoog in dat arrest:
"(...) dat waar een verzekeraar in de primaire omschrijving van de dekking bepaalde evenementen heeft uitgesloten, een beroep op de primaire dekkingsomschrijving niet met succes kan worden afgeweerd met de stelling dat een beroep van de verzekeraar daarop naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is met als argument dat de redenen waarom de verzekeraar dit soort evenementen niet wil verzekeren zich in het concrete geval niet voordoen. Met de dekkingsomschrijving heeft de verzekeraar immers de grenzen omschreven waarbinnen hij bereid was dekking te verlenen, hetgeen hem vrijstond." (r.o. 3.4.2)
Deze overweging houdt in dat een verzekeraar een beroep mag doen op de grenzen van een primaire dekkingsomschrijving, ook als de gedachte achter die grenzen in een concreet geval niet opgaat. Anders gezegd, kan een verzekeraar een beroep doen op een primaire dekkingsomschrijving ook al ontbreekt causaal verband tussen de schade en de toepasselijkheid van de dekkingsbeperking in de primaire dekkingsomschrijving. Dit is anders bij een preventieve garantie zoals de verplichting om een werkend alarm te hebben, waarbij wel causaal verband moet bestaan tussen de schade en de toepasselijkheid van de preventieve garantie.
Het ging in het Valschermzweeftoestel-arrest om een piloot van een paraglider (valschermzweeftoestel) die aansprakelijk werd gesteld door een medepassagier. De paraglider was neergestort met letsel bij de passagier tot gevolg. De piloot deed een beroep op de aansprakelijkheidsverzekering van de vliegvereniging waarvan hij lid was. De verzekeraar beriep zich echter op twee voorwaarden uit de verzekering, waarin kort gezegd stond dat geen dekking bestond als niet werd gevlogen conform de heersende en benodigde reglementen en regelgeving. Dat was daar een probleem, want de piloot had niet de benodigde papieren voor de betreffende vlucht. De piloot stelde dat het beroep van de verzekeraar hierop naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar was (art. 6:248 lid 2 BW), omdat het ongeval niets met die benodigde papieren te maken had en hij materieel gezien voldeed aan die benodigde papieren. De Hoge Raad verwierp echter dat beroep, kort gezegd omdat volgens de Hoge Raad sprake was van een primaire dekkingsomschrijving waarvoor de bovenstaande contractsvrijheid geldt.
Het leerstuk van de primaire dekkingsomschrijving in ontwikkeling
De term primaire dekkingsomschrijving kwam voorafgaand aan het Valschermzweeftoestel-arrest niet voor. Inmiddels is duidelijk dat daaronder in beginsel vallen: positieve dekkingsomschrijvingen, dekkingsuitsluitingen en bepalingen die de eerste twee type bepalingen nader uitwerken zoals definitieomschrijvingen.
In de literatuur rees verder de vraag of bij een primaire dekkingsomschrijving het beroep op de redelijkheid en billijkheid nooit kan slagen of dat dit toch soms wel het geval kan zijn, zij het op andere gronden dan dat de gedachte achter de dekkingsbegrenzing in een concreet geval niet opgaat. De meerderheid van de schrijvers ging van het laatste uit, namelijk dat een beroep op de redelijkheid en billijkheid niet categorisch onmogelijk was.
Ook de Hoge Raad leek de ruimte voor de redelijkheid en billijkheid bij primaire dekkingsomschrijvingen niet helemaal uit te sluiten. Zo oordeelde de Hoge Raad al in 2014 in het Bosentan-arrest (ECLI:NL:HR:2014:3679) dat het beroep van een zorgverzekeraar op de begrenzing van de (basis)dekking van een zorgverzekering in die zaak naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar was. De zorgverzekeraar weigerde een bepaald medicijn te vergoeden, alleen omdat de patiënt jonger dan 18 jaar was en voor die leeftijdsgroep geen onderzoeksgegevens beschikbaar waren, terwijl het tegelijkertijd om een ernstige ziekte ging en er ook goede berichten waren over effectiviteit bij kinderen. Onduidelijk was echter in hoeverre dat arrest gelding had voor reguliere verzekeringen, omdat het in die zaak specifiek om de wettelijke basisdekking bij zorgverzekeringen ging.
Het Arbeidsongeschiktheid-arrest van 6 november 2020
De Hoge Raad schept in het Arbeidsongeschiktheid-arrest van 6 november 2020 duidelijkheid over de vraag of de redelijkheid en billijkheid aan een beroep op een primaire dekkingsomschrijving in de weg kan staan: ja, dat kan.
Het ging hier om een dierenarts die zich bij Achmea, zijn arbeidsongeschiktheidsverzekeraar, arbeidsongeschikt had gemeld vanwege diverse pijn- en gewrichtsklachten. Aanvankelijk had Achmea ook uitkeringen op basis van (vrijwel) volledige arbeidsongeschiktheid gedaan, maar na een orthopedisch onderzoek staakte zij die uitkeringen. Uit dat onderzoek bleek namelijk dat er geen objectiveerbare afwijkingen waren. Achmea wees daarom op de definitie van arbeidsongeschiktheid in de polis. Daarin stond dat van arbeidsongeschiktheid alleen sprake was als er objectief medisch vast te stellen stoornissen waren waardoor de verzekerde beperkt werd in zijn of haar functioneren. Volgens Achmea was daarvan geen sprake gelet op het onderzoeksrapport.
Het Hof Amsterdam volgde het betoog van Achmea en wees de vorderingen van de dierenarts af. De dierenarts ging in cassatie en betoogde onder meer dat het hof niet was ingegaan op zijn beroep op de redelijkheid en billijkheid. Daarbij had de dierenarts aangevoerd dat (1) de ratio van de polisdefinitie was om geen dekking te verlenen voor gesimuleerde klachten maar dat daarvan bij hem geen sprake was, omdat alle medici het erover eens waren dat hij een "menselijk wrak" was en niet kon werken; (2) hij geen beroep kon doen op een verplichte verzekering van overheidswege; (3) de arbeidsongeschiktheidsverzekering een maatschappelijke functie vervulde en (4) de arbeidsongeschiktheidsverzekering bedoeld was om het niet meer kunnen werken te verzekeren.
De Hoge Raad oordeelde dat het hof inderdaad had verzuimd op dit verweer in te gaan, maar ook dat dit verweer toch niet zou kunnen slagen omdat de genoemde omstandigheden daarvoor onvoldoende waren. De Hoge Raad overwoog daarbij (r.o. 3.1):
"Het weigeren van een vergoeding die buiten de verzekeringsdekking valt, kan naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zijn indien zich bijzondere omstandigheden voordoen die dat oordeel rechtvaardigen. De [door de dierenarts] genoemde omstandigheden zijn niet als zodanig aan te merken. Voor zover die omstandigheden betrekking hebben op de keuze van Achmea om medisch objectiveerbare stoornissen die niet zijn te herleiden tot een (herkenbaar en benoembaar) ziektebeeld, van dekking uit te sluiten, wordt miskend dat Achmea in die keuze vrij was. Om dezelfde reden is niet van belang dat [de dierenarts] de klachten niet simuleert: een beroep op de primaire dekkingsomschrijving kan niet met succes worden afgeweerd met de stelling dat dit naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is omdat de redenen waarom de verzekeraar een bepaalde gebeurtenis niet wil verzekeren zich in het concrete geval niet voordoen. De enkele omstandigheid dat [de dierenarts] niet kan terugvallen op een verplichte verzekering van overheidswege, brengt evenmin mee dat het beroep van Achmea op die dekkingsbeperking naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is."
Het beroep van Achmea op de polisdefinitie van arbeidsongeschiktheid was dus niet onaanvaardbaar. Dat had het onder bijzondere omstandigheden kunnen zijn, maar die waren hier niet aan de orde.
Het Arbeidsongeschiktheid-arrest bevestigt aldus de regel uit het Valschermzweeftoestel-arrest dat het beroep op een primaire dekkingsomschrijving niet onaanvaardbaar kan zijn op de grond dat de ratio achter de bepaling in een concreet geval niet opgaat. Ten tweede maakt het Arbeidsongeschiktheid-arrest duidelijk dat het beroep op een primaire dekkingsomschrijving soms wel onaanvaardbaar kan zijn, zij het alleen in bijzondere omstandigheden.
Wanneer dan wél onaanvaardbaar?
De vraag blijft open wanneer het beroep op een primaire dekkingsomschrijving dan wél onaanvaardbaar kan zijn. De Hoge Raad zegt daar niets specifieks over in het Arbeidsongeschiktheid-arrest. Veel reële opties lijken niet denkbaar, omdat het niet aan de orde zijn van de ratio achter de dekkingsbegrenzing nu juist geen grond is.
Het Bosentan-arrest biedt in elk geval een bijzonder voorbeeld van een geslaagd beroep op de redelijkheid en billijkheid. Verder werd voorafgaand aan het Arbeidsongeschiktheid-arrest in de literatuur al gewezen op uitspraken waarin het beroep onaanvaardbaar werd geacht wanneer de verzekeraar ten onrechte niet had gewaarschuwd voor een verstrekkende dekkingsbeperking. Het moet dan echter wel om een uitzonderlijke situatie gaan; in het algemeen hoeft een verzekeraar niet te waarschuwen voor primaire dekkingsomschrijvingen die gewoon kenbaar zijn uit de polis. De praktische mogelijkheden na het Arbeidsongeschiktheid-arrest lijken dan ook beperkt, wat het oordeel in dat arrest eigenlijk zelf ook illustreert.
