Zorgplicht verzekeraar tijdens de looptijd van de verzekering: onderzoeks- en waarschuwingsplicht ten aanzien van het bereik van een ziekteverzuimverzekering?

De zorgplicht van een verzekeraar, die kan leiden tot een onderzoeks-, informatie- en/of waarschuwingsplicht ten opzichte van de verzekerde, was onderwerp van een onlangs gepubliceerd vonnis van de Rechtbank Gelderland van 24 december 2014 (ECLI:NL:RBGEL:2014:7904).

De rechtbank heeft geoordeeld dat Achmea als ziekteverzuimverzekeraar geen zorgplicht heeft geschonden door gedurende de looptijd van de verzekering geen onderzoek te doen naar de vraag of een bepaalde medewerker van haar verzekerde nog onder het bereik van de ziekteverzuimverzekering viel.

Casus

Een bedrijf in de textielbranche, X B.V.,  stapt per 1 januari 2012 over naar Achmea voor het verzekeren van de financiële risico’s van loondoorbetaling aan werknemers gedurende de eerste twee ziektejaren. De verzekeringsovereenkomst wordt aangegaan via een verzekeringsagent, op basis van een opgave door X B.V. van de totale loonsom van het bedrijf.

Individuele werknemers en hun afzonderlijke lonen komen daarbij niet aan bod. Wel dient de werkgever via een digitaal meldpunt wijzigingen in zijn werknemersbestand en lonen door te geven, maar Achmea controleert die gegevens (vanwege de praktische uitvoerbaarheid van een dergelijke controle) niet op juistheid. Zij gaat uit van een juiste opgave door de werkgever en stemt daarop haar premie af.

In 2013 maakt X B.V. aanspraak op dekking voor de loondoorbetaling aan een van haar bestuurders die wegens ziekte is uitgevallen. Achmea weigert dekking omdat die bestuurder niet als werknemer in de zin van de polis kan worden beschouwd.

In rechte komt (om voor dit artikel niet relevante redenen) vast te staan dat Achmea zich terecht op het standpunt stelt dat de bestuurder niet als werknemer in de zin van de ziekteverzuimverzekering kan worden aangemerkt. De primaire vordering van X B.V. tot uitkering onder de ziekteverzuimverzekering wordt dan ook afgewezen.

Subsidiair heeft X B.V. zich erop beroepen dat Achmea haar zorgplicht heeft geschonden. Kort gezegd, stelt X B.V. dat Achmea in juni 2012 via het digitale meldpunt een opgave heeft gekregen van het werknemersbestand van X B.V., inclusief de afzonderlijke lonen, en toen aan de bel had moeten trekken bij X B.V., omdat daaruit bleek dat de bestuurder een loon van circa EUR 74.000,-- ontving.

De vraag was of Achmea had moeten onderzoeken of, en waarschuwen dat, de bestuurder niet onder het bereik van de ziekteverzuimverzekering viel, zodat X B.V. desgewenst een afzonderlijke verzekering zou hebben kunnen sluiten.

Het vonnis

Onder verwijzing naar de conclusie van Advocaat-Generaal Wuisman voor het art. 81 RO-arrest van de Hoge Raad van 15 maart 2013 (ECLI:NL:PHR:2013:BZ0170) stelt de rechtbank voorop dat als iemand in het maatschappelijk verkeer met een ander in onderhandeling treedt over het sluiten van een overeenkomst, betrokken partijen hun gedrag mede moeten laten bepalen door de gerechtvaardigde belangen van die wederpartij. Tegelijkertijd heeft een deelnemer aan het maatschappelijke verkeer een eigen verantwoordelijkheid voor zijn eigen belangen.

Bij de beantwoording van de vraag waar de eigen verantwoordelijkheid ophoudt en de onderzoeks-, informatie- en/of waarschuwingsplicht aanvangt, zijn alle omstandigheden van het geval van belang. Daarbij is onder andere de aard van het betrokken belang relevant (financieel nadeel). Ook de deskundigheid van de betrokken partijen en met name de evenwichtigheid daarin, weegt mee.

In dat kader is uiteraard van belang of de verzekeringnemer zich bij het aangaan van een verzekeringsovereenkomst laat bijstaan door een tussenpersoon. De verzekeraar zal volgens de rechtbank mogen aannemen dat de tussenpersoon erop toeziet dat de verzekeringnemer de door hem gewenste verzekeringsdekking verkrijgt.

In het onderhavige geval speelt die bijstand door de tussenpersoon een belangrijke rol: op diens advies heeft X B.V. de overstap naar Achmea gemaakt en volgens de rechtbank mocht Achmea ervan uitgaan dat in de aanloop naar het sluiten van de verzuimverzekering tussen de agent en X B.V. aan  de orde is geweest welke werknemers daaronder zouden vallen. De rechtbank neemt de eigen verantwoordelijkheid van X B.V. aldus uitdrukkelijk in ogenschouw.

Voorts speelt mee dat de verzekeringsovereenkomst wordt aangegaan op basis van de totale te verzekeren loonsom en dus niet op basis van individuele werknemers en hun afzonderlijke lonen.

Achmea had aangevoerd dat het door X B.V. bepleite onderzoek naar aanleiding van de opgave door X B.V. via het digitale meldpunt van Achmea, praktisch niet uitvoerbaar is. Volgens de rechtbank geldt weliswaar dat de praktische uitvoerbaarheid van een bepaalde controle een omstandigheid kan zijn die meeweegt in het oordeel over de omvang van de zorgplicht van de verzekeraar, maar dat die praktische uitvoerbaarheid in het algemeen niet allesbepalend is. Uitgangspunt dient volgens de rechtbank te zijn dat de verzekeraar haar digitale systemen zo inricht dat zij in voldoende mate rekening kan houden met de belangen van de verzekeringnemer.

Het uiteindelijke oordeel van de rechtbank is dat niet van Achmea kon worden verwacht dat zij uit zichzelf zou informeren naar de positie van degene met een loonsom van ruim EUR 74.000,-- (waar de rechtbank aan toevoegt dat het enkele feit dat iemand bestuurder is, niet zonder meer inhoudt dat hij niet onder de dekking van de verzuimverzekering zou kunnen vallen).

Commentaar

In een eerder artikel op de Kennispagina schreef ik al over de zorgplicht van de verzekeraar tijdens de looptijd van de verzekeringsovereenkomst. Die was ook hier in het geding – de ziekteverzuimverzekering was namelijk ingegaan op 1 januari 2012, terwijl het standpunt van X B.V. was dat Achmea op basis van het loonoverzicht van juni 2012 aan de bel had moeten trekken.

De rechtbank lijkt niet te hebben onderkend dat de door haar aangehaalde conclusie van Advocaat-Generaal Wuisman ziet op de zorgplicht voorafgaande aan de totstandkoming van een (verzekerings)overeenkomst en niet op de zorgplicht tijdens de looptijd van zo’n overeenkomst.

In mijn ogen zou daarin wel degelijk een onderscheid moeten worden gemaakt.

Immers, dat van een verzekeraar in de precontractuele fase kan worden verwacht dat hij zo nodig onderzoek doet, informatie verschaft en/of de potentiële verzekeringnemer waarschuwt, ligt voor de hand. Partijen die zaken met elkaar wensen te doen, dienen immers (tot op zekere hoogte) met elkaars belangen rekening te houden en te voorkomen dat de ander dwaalt ten aanzien van de inhoud van de overeenkomst.

Als partijen vervolgens een verzekeringsovereenkomst sluiten, liggen de omvang van de dekking en de wederzijdse rechten en verplichtingen van zowel de verzekeraar als de verzekerde in de polisvoorwaarden vast. Om los daarvan een verregaande onderzoeks-, informatie- en/of waarschuwingsplicht voor de verzekeraar aan te nemen, is in mijn ogen in strijd met het uitgangspunt van ons verbintenissenrecht. Dat neemt natuurlijk niet weg dat de redelijkheid en billijkheid hun corrigerende werking kunnen doen – maar dan wel in uitzonderingsgevallen.

Gelukkig heeft de rechtbank in de onderhavige kwestie zwaar laten meewegen dat X B.V. werd bijgestaan door een verzekeringsagent. Het is bij uitstek zijn taak om ervoor te zorgen dat de beoogde dekking aansluit op de wensen van de potentiële verzekeringnemer en de eventuele knelpunten te signaleren en met zijn relatie te bespreken. Daar houdt het niet op; tijdens de looptijd van de verzekeringsovereenkomst dient de tussenpersoon periodiek te controleren of de dekking nog past bij de actuele situatie van de verzekerde. Het zou in mijn ogen niet terecht zijn als de zorgplicht van de verzekeraar zich tot dat gebied zou gaan uitstrekken.

Inrichting computersysteem verzekeraar

Een slotopmerking over de praktische uitvoerbaarheid van de zorgplicht van een verzekeraar: volgens de rechtbank dient een verzekeraar ‘zijn computersystemen zo in te richten dat hij in voorkomende gevallen aan zijn onderzoeksplicht kan voldoen’.

In mijn ogen is dat een onwerkbare maatstaf omdat van geval tot geval afhankelijk is of er op een verzekeraar een onderzoeksplicht rust en zo ja, tot waar die zich uitstrekt. Daarnaast spelen privacyaspecten van de (potentiële) verzekerde een rol, waar de rechtbank zich geen rekenschap van lijkt te hebben gegeven.