Schending van de mededelingsplicht door een verzekeringnemer kan leiden tot geheel of gedeeltelijk verval van dekking. Buiten gevallen van fraude is daarvoor nodig dat de verzekeraar aantoont dat de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet of onder andere voorwaarden zou zijn gesloten. In een arrest van 5 oktober 2018 heeft de Hoge Raad duidelijk gemaakt dat het daarbij in beginsel niet gaat om het individuele acceptatiebeleid van de betrokken verzekeraar, maar – in meer in algemene zin – om de vraag wat een redelijk handelend verzekeraar zou hebben gedaan. Als het acceptatiebeleid van de betrokken verzekeraar hiervan afwijkt, mag hij dit alleen aan de verzekeringnemer tegenwerpen indien deze het beleid kende of behoorde te kennen.
De mededelingsplicht
Iedere verzekeringnemer is bij het sluiten van de verzekering verplicht om zijn verzekeraar te voorzien van – (te) kort gezegd – alle informatie die van belang is om het aangeboden risico te kunnen beoordelen (artikel 7:928 lid 1 BW).
Schendt de verzekeringnemer deze mededelingsplicht, dan kan dit consequenties hebben voor de dekking. Heeft de verzekeringnemer gehandeld met het opzet om de verzekeraar te misleiden, dan is de verzekeraar geen uitkering verschuldigd (artikel 7:930 lid 5 BW). Is er daarentegen geen sprake van fraude, dan hangt het van de omstandigheden van het geval af of de verzekeraar een sanctie mag toepassen en, zo ja, welke:
- Als de niet of onjuist meegedeelde feiten niet van belang zijn voor de beoordeling van het risico dat zich heeft verwezenlijkt, dan blijft de schending zonder gevolgen (artikel 7:930 lid 2 BW).
- Zou de verzekeraar bij kennis van de ware stand van zaken in het geheel geen verzekering hebben gesloten, dan is hij geen uitkering verschuldigd (artikel 7:930 lid 4 BW).
- Zou de verzekeraar de verzekering wel hebben gesloten, maar een hogere premie hebben bedongen, de verzekering tegen een lager bedrag hebben gesloten en/of in enig ander opzicht afwijkende voorwaarden hebben gesteld, dan vindt uitkering plaats met inachtneming van deze voorwaarde(n) (artikel 7:930 lid 3 BW).
Ook buiten gevallen van fraude mag dus een sanctie worden toegepast, mits de verzekeraar aantoont dat de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet (tweede bullet) of onder andere voorwaarden (derde bullet) zou zijn gesloten.
Wie is “de verzekeraar”?
Maar hoe moet in die gevallen worden bepaald wat er zou zijn gebeurd als de verzekeringnemer volledig en naar waarheid zou hebben verklaard? Kan de verzekeraar ermee volstaan om inzicht te verschaffen in zijn eigen acceptatiebeleid? Of moet dat acceptatiebeleid ook op redelijkheid worden getoetst? En is daarbij nog relevant welk beleid andere verzekeraars hanteren?
Op 19 mei 1978 (ECLI:NL:HR:1978:AC6258) heeft de Hoge Raad zich hier voor het eerst over uitgelaten. Destijds oordeelde hij dat slechts van belang is of de verzekeraar “als redelijk handelend verzekeraarster, ware zij bekend geweest met de verkeerdheid van de opgave […] de overeenkomst niet of niet onder dezelfde voorwaarden zou hebben aangegaan” (onderstreping toegevoegd). Met andere woorden: het gaat niet om het acceptatiebeleid van de betrokken verzekeraar, maar om dat van ‘de redelijk handelend verzekeraar’. Dit oordeel heeft de Hoge Raad op 22 oktober 1999 bevestigd (ECLI:NL:HR:1999:ZC2999).
Beide arresten zijn echter gewezen onder het oude verzekeringsrecht. De twee uitspraken laten dan ook de mogelijkheid open dat de wetgever met het nieuwe verzekeringsrecht een andere weg is ingeslagen. Dat in artikel 7:930 BW wordt gesproken over “de verzekeraar” – concreet dus – zou in die richting kunnen wijzen.
Met een arrest van 5 oktober 2018 (ECLI:NL:HR:2018:1841) heeft de Hoge Raad aan deze onzekerheid een einde gemaakt.
Onderliggende casus
Het ging in deze zaak om een zelfstandig elektromonteur, die per 12 januari 2007 bij Delta Lloyd een arbeidsongeschiktheidsverzekering had afgesloten. Bij de aanvraag had hij desgevraagd melding gemaakt van operaties aan de rechterknie, naar aanleiding waarvan Delta Lloyd een beperkende clausule had opgenomen. Tijdens de looptijd van de verzekering bleek dat de elektromonteur in het verleden ook is behandeld aan zijn linkerknie. Daarop heeft Delta Lloyd nog een beperkende clausule opgenomen, ditmaal voor de linkerknie.
Medio 2009 is de elektromonteur volledig arbeidsongeschikt geraakt in verband met “zeer ernstige hoofdpijn en zeer ernstige pijn achter de schouderbladen (laag gedeelte)”. Naar aanleiding hiervan heeft Delta Lloyd besloten om dekking te verlenen en tot periodieke uitkering over te gaan.
Na verloop van tijd kwam Delta Lloyd echter tot de ontdekking dat de elektromonteur een veel omvangrijkere medische geschiedenis had dan hij bij zijn aanvraag had doen voorkomen. Uit zijn medisch dossier bleken: de ziekte ITP, een gebroken hand, een eenmalig insult, overspannenheid, een zenuwomlegging en -vrijlegging in de linkerarm, hoofdpijnklachten, een borstbeenoperatie en behandelingen aan beide knieën.
Daarop heeft Delta Lloyd de verzekering opgezegd en de reeds uitgekeerde bedragen teruggevorderd. De elektromonteur heeft op zijn beurt nakoming van de verzekeringsovereenkomst geëist.
Feitelijke instanties
In eerste aanleg heeft de rechtbank Delta Lloyd volledig in het gelijk gesteld.
Dat oordeel heeft het hof in hoger beroep bekrachtigd (ECLI:NL:GHAMS:2017:1195). De beslissing van het hof komt er – kort samengevat – op neer dat Delta Lloyd in voldoende mate heeft aangetoond dat zij volgens haar eigen acceptatiebeleid bij kennis van de ware stand van zaken geen verzekeringsovereenkomst zou hebben gesloten. Het hof heeft daarbij – nadrukkelijk – niet van belang geacht wat een redelijk handelend verzekeraar of een individuele concurrent zou hebben gedaan. Het staat Delta Lloyd vrij om daarvan af te wijken, aldus het hof.
Hoge Raad
In cassatie komt de Hoge Raad tot een ander oordeel.
De Hoge Raad leidt uit de parlementaire geschiedenis af dat de rechtsregel uit het hiervoor aangehaalde arrest uit 1978 ook onder het nieuwe verzekeringsrecht het uitgangspunt vormt. Een beroep op artikel 7:930 lid 4 BW zal dus in beginsel alleen kunnen slagen als de verzekeraar aantoont dat een redelijk handelend verzekeraar bij bekendheid met de ware stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten.
Bij het beantwoorden van de vraag wat een redelijk handelend verzekeraar zou hebben gedaan, kan volgens de Hoge Raad groot gewicht toekomen aan het acceptatiebeleid van andere verzekeraars. Dat andere verzekeraars hetzelfde beleid hanteren als de betrokken verzekeraar betekent echter niet zonder meer dat dit beleid redelijk is, net zo min als een afwijkend beleid zonder meer onredelijk is. Het is dan ook niet steeds noodzakelijk dat het acceptatiebeleid van andere verzekeraars wordt onderzocht. Dit zal afhangen van het verweer van de verzekeringnemer.
Hanteert de betrokken verzekeraar een beleid dat afwijkt van dat van een redelijk handelend verzekeraar, dan kan hij dat (dus) in beginsel niet tegenwerpen aan de verzekeringnemer. Dat is alleen anders als de verzekeraar aantoont dat de verzekeringnemer bij het aangaan van de verzekering wist of behoorde te begrijpen welk acceptatiebeleid de verzekeraar hanteerde.
De Hoge Raad voegt hieraan toe dat in dat verband niet voldoende is dat de verzekeringnemer wist dat de gevraagde informatie voor de verzekeraar van belang was. Waar het om gaat is of de verzekeringnemer wist of moest weten welke gevolgen de verzekeraar binnen haar acceptatiebeleid aan deze informatie zou verbinden.
Niet vereist is daarentegen dat de verzekeringnemer wist dat het acceptatiebeleid van zijn verzekeraar afweek van dat van een redelijk handelend verzekeraar. Voldoende is dat de verzekering het acceptatiebeleid als zodanig kende of behoorde te kennen.
Al het voorgaande geldt niet alleen voor artikel 7:930 lid 4 BW, maar ook indien de verzekeraar de overeenkomst opzegt (artikel 7:929 BW) en indien de verzekeraar zich erop beroept dat hij de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken weliswaar zou hebben gesloten, maar tegen een hogere premie, voor een lager bedrag of op andere voorwaarden (artikel 7:930 lid 3 BW).
Uit een en ander volgt dat het hof in zijn arrest een onjuiste maatstaf heeft gehanteerd. De Hoge Raad heeft dit arrest dan ook vernietigd en de zaak verwezen naar een ander hof, om de zaak opnieuw te beoordelen. Daarmee is uiteraard niet gezegd dat Delta Lloyd alsnog in het ongelijk zal worden gesteld. Niet uitgesloten is immers dat het verwijzingshof oordeelt dat het beleid van Delta Lloyd niet afwijkt van dat van een redelijk handelend verzekeraar of dat een eventueel afwijkend beleid bij de verzekeringnemer bekend was of moest zijn.
Praktische betekenis
Het arrest van de Hoge Raad is voor de verzekeringspraktijk van grote betekenis. Duidelijk is nu dat een verzekeraar die er zeker van wil zijn dat hij zich bij een geschonden mededelingsplicht op zijn acceptatiebeleid kan beroepen, dit beleid vóór het sluiten van de overeenkomst kenbaar dient te maken aan zijn verzekeringnemer.
De praktische uitwerking hiervan laat zich op verschillende manieren voorstellen. Zo is denkbaar dat de verzekeraar zijn acceptatiebeleid simpelweg integraal verstrekt. Een minder vergaand alternatief zou zijn om in elk geval de meest wezenlijke aspecten uit het beleid kenbaar te maken. Dat zou bijvoorbeeld kunnen door op het vragenformulier aan te geven wat de consequentie is of kan zijn als een bepaalde vraag onjuist of onvolledig wordt beantwoord.
Hebt u vragen naar aanleiding van het arrest? Aarzel dan niet om contact op te nemen met mij of met één van onze andere specialisten.
Auteur: mr. P.E. (Pieter) Bloemendal
