Zoeken
  1. Onduidelijke polisvoorwaarden voor rekening en risico van zorgverzekeraar

Onduidelijke polisvoorwaarden voor rekening en risico van zorgverzekeraar

Op 28 september jongstleden heeft de rechtbank Rotterdam uitspraak gedaan in een procedure tussen een patiënt en IZA Zorgverzekeraar N.V. (hierna: IZA). Partijen verschillen van mening over de vraag of de aangevraagde zorg (i.e. het plaatsen van gebitsimplantaten) onder de dekking van de zorgverzekeringsovereenkomst valt. Volgens IZA heeft de verzekerde geen recht op deze zorg overeenkomstig de polisvoorwaarden. De rechtbank overweegt dat IZA haar polisvoorwaarden scherper had moeten formuleren indien zij dekking voor gevallen zoals onderhavige had willen uitsluiten.
Artikel | 28 november 2018 | Myrthe Haarman

De feiten

Het gaat in deze zaak om een patiënte die sinds 2015 verzekerd is bij IZA. De patiënte heeft IZA diverse keren om vergoeding van een tandheelkundige behandeling verzocht. IZA heeft deze verzoeken afgewezen onder verwijzing naar haar polisvoorwaarden en artikel 2.7 Besluit zorgverzekering. Volgens IZA valt de behandeling niet onder de dekking van de verzekering. Tandheelkundige hulp voor volwassenen is geen verzekerde prestatie overeenkomstig de Zorgverzekeringswet. Dit is anders bij een indicatie voor bijzondere tandheelkundige hulp, aldus IZA. De patiënte vindt dat hiervan sprake is omdat zij als gevolg van obesitas meerdere maagverkleiningsoperaties heeft ondergaan en hierdoor meerdere keren per dag moest overgeven. Door het vele overgeven is haar gebit ernstig aangetast. Volgens IZA is niet bewezen dat de gebitssituatie het gevolg is van het veelvuldig overgeven.

De rechtsvraag

In geschil is of de gebitsproblemen van de verzekerde het gevolg zijn van het veelvuldige overgeven. De verzekerde heeft haar standpunt onderbouwd met een viertal medische rapporten. Volgens IZA is het feit dat de voortanden van de verzekerde in goede conditie verkeren een contra-indicatie voor tanderosie door overgeven. De verzekeringsarts heeft de verzekerde, ondanks haar verzoek daartoe, niet zelf onderzocht of gesproken. Ter zitting bleek dat op deze voortanden twee kronen zijn geplaatst.

De kantonrechter nam als vaststaand aan dat er causaal verband bestaat tussen de gevolgen van obesitas en de gebitsproblemen van de verzekerde. Vervolgens heeft de kantonrechter beoordeeld of de aandoening van de verzekerde is aan te merken als een ‘lichamelijke aandoening’ in de zin van artikel 30.2 lid 2 van de polisvoorwaarden. Een verzekerde heeft op basis van de polisvoorwaarden namelijk recht op bijzondere tandheelkundige zorg wanneer er sprake is van een bijzondere aandoening zoals een ‘niet tandheelkundige lichamelijke aandoening’. Partijen verschillen van mening of obesitas en de daaruit voortvloeiende klachten als zodanig kunnen worden aangemerkt. De betekenis en uitleg van de - op dit punt nogal voor interpretatie vatbare - polisvoorwaarden staat dus ter discussie.

Uitleg polisvoorwaarden

Wanneer tussen partijen niet over de voorwaarden is onderhandeld en de verzekerde een consument is, geldt volgens de jurisprudentie van de Hoge Raad (Chubb/Dagenstaed-arrest) dat de uitleg van de voorwaarden afhankelijk is van objectieve factoren, zoals bewoordingen waarin de desbetreffende bepaling is gesteld, gelezen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel en van een eventuele toelichting. Volgens de kantonrechter is bij deze uitleg geen ruimte voor een beroep door de verzekeraar op binnen de verzekeringsbranche heersende opvattingen voor zover de verzekerde hiervan bij het aangaan van de verzekeringsovereenkomst niet op de hoogte was en de verzekeraar redelijkerwijs niet van het tegendeel mocht uitgaan. In artikel 6:238 lid 2 BW staat dat bij de uitleg van overeenkomsten met een consument moet worden uitgegaan van het contra proferentem-beginsel. Bij twijfel over de betekenis van een bepaling prevaleert de voor de consument gunstigste uitleg. De kosten van het herstel van de gebitsschade als gevolg van obesitas vallen volgens de rechter in beginsel onder de dekking van de verzekering. Indien IZA dekking voor bepaalde gevallen had willen uitsluiten had zij haar polisvoorwaarden scherper moeten formuleren, aldus de rechter. Nu IZA dat niet heeft gedaan, moet volgens de rechter aangenomen worden dat de behandeling aangemerkt moet worden als verzekerde zorg.

Vervolgens heeft de kantonrechter nog beoordeeld of de voorgestelde tandheelkundige behandeling noodzakelijk is. De patiënt dient volgens de polisvoorwaarden van IZA naar inhoud en vorm redelijkerwijs op de zorgvorm te zijn aangewezen en de zorgvorm dient doelmatig en doeltreffend te zijn. IZA heeft betoogd dat de voorgestelde tandheelkundige behandeling onnodig kostbaar is en daarmee ondoelmatig. Volgens de kantonrechter onderschrijven de medische rapporten die door de patiënte zijn overgelegd de noodzaak van de voorgestelde behandeling. Het feit dat een goedkopere behandeling mogelijk is, doet in deze bijzondere situatie niet af aan het uitvoeren van het behandelplan waarop de patiënt is aangewezen, aldus de kantonrechter.

Conclusie

De kantonrechter wijst de vorderingen van de verzekerde toe. De uitspraak laat zien dat onduidelijkheden in polisvoorwaarden niet aan de patiënt/verzekerde kunnen worden tegengeworpen. Bovendien laat de uitspraak - evenals eerdere uitspraken - zien dat een zorgverzekeraar haar oordeel dat een patiënt niet aangewezen is op bepaalde zorg goed moet onderbouwen. Dit laatste gaat in de praktijk nogal eens mis.