De ontwikkelingen rond het coronavirus, COVID-19, gaan razendsnel. In ons kennisportal over het coronavirus vindt u onze juridische artikelen en andere relevante content. Bekijk het kennisportal

  1. Home
  2. Kennis
  3. Artikelen
  4. Wanneer mag de verzekeraar over gaan tot persoonlijk onderzoek bij een vermoeden van verzekeringsfraude?

Wanneer mag de verzekeraar overgaan tot persoonlijk onderzoek bij een vermoeden van verzekeringsfraude?

Dat is een veelvoorkomende vraag in de juridische praktijk. Het antwoord hierop is (deels) afhankelijk van de “omstandigheden van het geval". Een in de juridische literatuur inmiddels veelgebruikte frase, maar er valt wel richting te geven aan het antwoord op de vraag.
Auteur artikel Myrthe Haarman
Gepubliceerd 22 oktober 2020
Laatst gewijzigd 28 oktober 2020
Leestijd 

Gedragscode Persoonlijk Onderzoek (GPO)

Om verzekeraars tegemoet te komen bij de afweging van het instellen van een persoonlijk onderzoek, heeft het Verbond van verzekeraars handvatten voor verzekeraars opgesomd in de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek (hierna: ‘GPO’). Indien een verzekeraar het vermoeden heeft dat sprake is van verzekeringsfraude kan zij, als aan de voorwaarden is voldaan, overgaan tot een persoonlijk onderzoek.

Dat in de praktijk nogal eens met dit onderwerp wordt geworsteld, wordt in deze bijdrage toegelicht aan de hand van een recent arrest waarna vervolgens (kort) de vereisten voor het doen van persoonlijk onderzoek worden geschetst.

Toepassing van de GPO in de praktijk

In het arrest van het gerechtshof 's-Hertogenbosch van 28 april 2020 speelt de vraag of de verzekeraar gerechtvaardigd is overgegaan tot het doen van persoonlijk onderzoek. De benadeelde is betrokken bij een verkeersongeval tussen twee auto’s. Naast materiële schade stelt de benadeelde ook immateriële schade te hebben geleden; zo zou hij volledig arbeidsongeschikt zijn geraakt.

Naar aanleiding van een melding van de verzekerde, de veroorzaker van het verkeersongeval, is bij de verzekeraar twijfel ontstaan over de klachten en beperkingen van de benadeelde. In opdracht van de verzekeraar is de benadeelde opnieuw bezocht. Tijdens dit bezoek heeft benadeelde medegedeeld dat zijn klachten aanhouden en dat hij niet in staat is te werken.

In aansluiting daarop is de verzekeraar een fraudeonderzoek gestart waarbij de benadeelde is geobserveerd. Tijdens de observatie is naar voren gekomen dat benadeelde zich zonder beperkingen kan bewegen en werkzaamheden verrichtte. Achteraf is benadeelde over de observatie geïnformeerd.

Vervolgens is de verzekeraar een procedure gestart waarin zij plus minus € 25.000,-- van benadeelde vordert, omdat de benadeelde onrechtmatig jegens haar heeft gehandeld door onjuiste verklaringen over zijn letsel en beperkingen te doen. De benadeelde stelt dat de observatie onrechtmatig is uitgevoerd, zodat hieraan geen bewijs mag worden ontleend. Ten tijde van de observatie zou op arbeidstherapeutische basis zijn gewerkt, aldus benadeelde.

De kantonrechter heeft het verweer van benadeelde verworpen en de vordering van de verzekeraar volledig toegewezen. Waarna benadeelde het geschil in volle omvang aan het hof heeft voorgelegd.

Het hof stelt voorop dat persoonlijk onderzoek een inbreuk vormt op de persoonlijke levenssfeer van de benadeelde en dat dit onrechtmatig is tenzij hiervoor een rechtvaardigingsgrond bestaat. Of daarvan sprake is kan worden beoordeeld in het licht van de omstandigheden van het geval, waarbij enerzijds de ernst van de inbreuk op het recht van eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer en anderzijds de belangen die met de inbreuk makende handelingen redelijkerwijs kunnen worden gediend. De beginselen proportionaliteit en subsidiariteit worden hiervoor als uitgangspunt gebruikt.

Of aan deze beginselen is voldaan is naar het oordeel van het hof vooralsnog onduidelijk. Niet is komen vast te staan in hoeverre tijdens het laatste huisbezoek van de verzekeraar is gesproken over recent plaatsgevonden of op korte termijn te verwachten betaalde of arbeidstherapeutische activiteiten. Het hof heeft partijen verzocht een schriftelijke verklaring te overleggen omtrent hetgeen dat is gehoord dan wel is begrepen door de toenmalige belangenbehartiger van de benadeelde die het gesprek heeft bijgewoond.

Tot slot merkt het hof op dat indien de verzekeraar niet heeft voldaan aan de GPO, zij geen beroep kan doen op de resultaten van de observatie. Indien het persoonlijk onderzoek wel gerechtvaardigd blijkt dan dient te worden bekeken wat deze uitkomsten toegepast op deze kwestie betekenen. Het onrechtmatige karakter van de verklaringen van de benadeelde staat door het observatieonderzoek nog niet (direct) vast.

Dit arrest illustreert de hordes die een verzekeraar moet nemen bij toepassing van de GPO.

Vereisten GPO

Door een verzekeraar mag pas worden overgaan tot persoonlijk onderzoek wanneer dit volgt op een feitenonderzoek. Bij een feitenonderzoek wordt onderzoek gedaan naar de feiten, omstandigheden en gedragingen van de persoon op wie het onderzoek betrekking heeft. Dat onderzoek vindt plaats ten behoeve van (o.a.) de beoordeling van de schademelding of de aanspraak op uitkering. Indien het feitenonderzoek onvoldoende uitsluitsel geeft, kan worden overgegaan tot persoonlijk onderzoek. Bij het persoonlijk onderzoek kan gebruik worden gemaakt van één van de volgende methoden: (i) een interview met betrokkene, (ii) het inwinnen van informatie bij derden of (iii) observatie van betrokkene. Inzet van deze methoden kunnen de persoonlijke levenssfeer van de betrokkene raken.

Daarom dient de vraag te worden beantwoord of het persoonlijk onderzoek een inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van betrokkenen rechtvaardigt (proportionaliteit). Bij deze afweging speelt ook het te hanteren onderzoeksmiddel een rol. Het middel dat het minste inbreuk maakt op de persoonlijke levenssfeer van betrokkene, dient te worden gekozen (subsidiariteit). Het besluit tot het instellen van een persoonlijk onderzoek dient door de verzekeraar worden genomen en deze beslissing moet worden genomen door leidinggevende van de dossierbehandelaar of door een medewerker van de afdeling veiligheidszaken. De verzekeraar moet vastleggen door wie en op welke gronden het besluit tot het doen van persoonlijk onderzoek is genomen.

Conclusie

Al met al dient de afweging voor het instellen van persoonlijk onderzoek goed te worden gemotiveerd en schriftelijk te worden vastgelegd zodat hierop in rechte een beroep kan worden gedaan. Desalniettemin blijft deze afweging maatwerk en is dit zoals hiervoor gemeld; afhankelijk van alle omstandigheden van het geval.