De ontwikkelingen rond het coronavirus, COVID-19, gaan razendsnel. In ons kennisportal over het coronavirus vindt u onze juridische artikelen en andere relevante content. Bekijk het kennisportal

  1. Home
  2. Kennis
  3. Artikelen
  4. Selectieve vernietiging van het medisch dossier?

Selectieve vernietiging van het medisch dossier?

Op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst kan de patiënt aan de hulpverlener schriftelijk of elektronisch verzoeken om vernietiging van zijn medisch dossier (artikel 7:455 lid 1 van het Burgerlijk Wetboek). De hulpverlener dient hier in principe gevolg aan te geven, tenzij een van de uitzonderingen van lid 2 van toepassing is. In een recente uitspraak heeft het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg geoordeeld dat de hulpverlener er óók toe is gehouden om aan een verzoek om selectieve vernietiging van een specifiek(e) woord, zinsnede, alinea of onderdeel te voldoen, behoudens toepassing van een van de hiervoor genoemde uitzonderingen. Deze uitspraak en de (praktische) gevolgen hiervan voor hulpverleners bespreek ik in dit blog.
Leestijd 
Auteur artikel Milou Janssen
Gepubliceerd 27 mei 2021
Laatst gewijzigd 27 mei 2021
 

Wettelijk kader: het verzoek tot vernietiging van artikel 7:455 BW

Artikel 7:455 lid 1 van het Burgerlijk Wetboek (BW), onderdeel van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo), bepaalt dat de hulpverlener na een schriftelijk of elektronisch verzoek van de patiënt “de gegevens uit het dossier” vernietigt. Hiermee wordt gedoeld op het medisch dossier dat op grond van artikel 7:454 BW moet worden bijgehouden en waarin – kort gezegd – alles wat noodzakelijk is voor een goede hulpverlening aan de patiënt wordt aangetekend. Aan een verzoek tot vernietiging moet in principe worden voldaan.

Het vernietigingsrecht van de patiënt is echter niet absoluut. Lid 2 bevat twee uitzonderingen op de plicht van de hulpverlener om aan een vernietigingsverzoek te voldoen: a) het is redelijkerwijs aannemelijk dat de bewaring van de gegevens van aanmerkelijk belang is voor een ander dan de patiënt, of b) het bij of krachtens de wet bepaalde verzet zich tegen vernietiging. Wanneer sprake is van een ‘aanmerkelijk belang’ valt niet in algemene zin te zeggen. De wetgever heeft de volgende voorbeelden gegeven (Kamerstukken II 1989/90, 21 561, 3, p. 37): indien er een gerechtelijke procedure is gestart of dreigt te worden aangespannen tegen de hulpverlener (in dat geval heeft de hulpverlener een aanmerkelijk belang bij bewaring), of indien de patiënt een erfelijke ziekte heeft en er een of meer nakomelingen zijn (in dat geval heeft/hebben de nakomeling(en) een aanmerkelijk belang bij bewaring).

Centraal Tuchtcollege: verzoek tot vernietiging mag ook selectief zijn

Relevante feiten

In de zaak die heeft geleid tot de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) van 19 maart 2021 (ECLI:NL:TGZCTG:2021:61) ging het om het volgende. Een jonge vrouw (klaagster) is op enig moment opgenomen op de psychiatrische afdeling van een ziekenhuis (de PAAZ-afdeling). De behandeling op de PAAZ-afdeling bestond uit psychosezorg vanwege de psychotische ontregeling van klaagster. In het dossier dat de PAAZ-afdeling had aangemaakt met betrekking tot mevrouw, stond echter naast de psychiatrische problematiek óók de diagnose ‘autisme’ (en gelijksoortige aanduidingen) genoemd. De moeder van klaagster heeft ruim vijf jaar later verzocht om vernietiging van alle notities die iets te maken hebben met de diagnose autisme te verwijderen. Beklaagde in kwestie, psychiater-supervisor bij de behandeling van klaagster, heeft in reactie daarop aangeboden om (in plaats van vernietiging van de notities met betrekking tot de diagnose autisme) een verklaring aan het dossier toe voegen* óf om het gehele dossier te vernietigen, aangezien het vanwege het aantal vermeldingen van de diagnose autisme ondoenlijk zou zijn om die diagnose uit het gehele dossier te verwijderen.

* Met het toevoegen van een verklaring aan het dossier doelt de psychiater ogenschijnlijk op de mogelijkheid die artikel 7:454 lid 2 BW de patiënt biedt, namelijk om de hulpverlener te verzoeken een door de patiënt afgegeven verklaring toe te voegen aan het dossier. Het kan bijvoorbeeld een verklaring zijn van de patiënt die van mening is dat een bepaalde diagnose die in het dossier staat genoemd onjuist is.

Oordeel Regionaal Tuchtcollege

Een van de tuchtklachten van klaagster is dat beklaagde ten onrechte zou hebben geweigerd om de diagnose autisme uit het dossier te verwijderen. Beklaagde verweert zich met de stelling dat de vermelding van de diagnose autisme op vele plekken in het dossier voorkomt. Indien enkel dat woord en soortgelijke benamingen zouden worden weggehaald, zouden de leesbaarheid en interpreteerbaarheid van het medisch dossier worden aangetast.

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (RTG) oordeelt, onder verwijzing naar een eerdere uitspraak van het CTG van 5 oktober 2017 (ECLI:NL:TGZCTG:2017:267), dat het recht op vernietiging van de patiënt niet zo ver reikt dat de patiënt óók het recht heeft om bepaalde woorden of passages te laten verwijderen. Het is niet gebleken dat de wetgever met het recht op vernietiging ook heeft bedoeld een recht te scheppen op het schrappen van woorden, zinsneden of begrippen uit stukken van het dossier. Bovendien kan het verwijderen van bepaalde woorden de begrijpelijkheid van het dossier aantasten, aldus het RTG.

Oordeel Centraal Tuchtcollege

Het CTG kijkt hier heel anders tegenaan: een vernietigingsverzoek kan zijns inziens wel degelijk een deel van het medisch dossier betreffen. Het CTG vindt op dit punt bevestiging in de richtlijn ‘Omgaan met medische gegevens’ van de KNMG. Volgens het CTG kan een vernietigingsverzoek ook betrekking hebben op “een woord, een zinsnede, een alinea of een bepaald onderdeel (zoals een brief)”. Selectieve vernietiging kan weliswaar afbreuk doen aan de begrijpelijkheid en geloofwaardigheid van het medisch dossier, maar dat is gelet op de tekst en strekking van artikel 7:455 BW geen reden om selectieve vernietiging per definitie af te wijzen. Nu de patiënt het meerdere kan verzoeken, namelijk vernietiging van het gehele dossier, heeft hij óók het recht om te kiezen voor een minder vergaande optie.

De hulpverlener kan ervoor kiezen om na ontvangst van een dergelijk (selectief) vernietigingsverzoek eerst het gesprek aan te gaan met de patiënt. Indien de patiënt het verzoek handhaaft, moet de hulpverlener daar in principe aan voldoen, tenzij een van de hiervoor beschreven uitzonderingen van artikel 7:455 lid 2 BW van toepassing is. Op de plaatsen in het dossier waar bijvoorbeeld een woord wordt verwijderd, mag wel worden aangetekend dat de gegevens op verzoek van de patiënt zijn verwijderd.

In deze zaak is niet gebleken dat een van de uitzonderingen van artikel 7:455 lid 2 BW van toepassing was. De beklaagde psychiater had naar het oordeel van het CTG dan ook niet voorbij mogen gaan aan het verzoek van (de moeder van) klaagster tot verwijdering van de notities inzake de diagnose autisme (en soortgelijke aanduidingen). Het CTG legt evenwel geen maatregel op aan de psychiater, omdat de uitleg van artikel 7:455 BW met betrekking tot selectieve vernietiging tot op heden niet volledig duidelijk was.

Beschouwing en (praktische) implicaties

Hoewel de psychiater er in deze zaak nog zonder maatregel vanaf komt, heeft de uitspraak van het CTG verstrekkende gevolgen voor hulpverleners. Feit is dat het oordeel van het CTG voortaan de norm is en de patiënt dus recht heeft op selectieve vernietiging van een woord, zinsnede, alinea of bepaald onderdeel van zijn dossier, behoudens een van de uitzonderingen van artikel 7:455 lid 2 BW. Aan deze norm zal de tuchtrechter dan ook toetsen in het vervolg.

Voor de behandeling van een verzoek tot vernietiging zijn er geen gevolgen: ieder verzoek moet conform artikel 7:455 BW worden beoordeeld, waarbij enkel de twee uitzonderingen van lid 2 mogelijk van toepassing (kunnen) zijn. Wél heeft de uitspraak zoals gezegd de nodige praktische gevolgen voor hulpverleners. Allereerst leidt een selectief vernietigingsverzoek tot de nodige administratieve verplichtingen. Dit geldt in het bijzonder wanneer een dossier eerst (gedeeltelijk) een papieren dossier was en de digitale zoekfunctie ten aanzien van dat (deel van het) dossier niet werkt. Het voldoen aan een selectief verzoek kan er daarnaast toe leiden dat een medisch dossier (op onderdelen) niet goed meer leesbaar is en niet meer goed valt te begrijpen. Dat kan dan weer gevolgen hebben voor eventuele vervolgbehandelingen van de patiënt. Voor de huidige behandelaar van de patiënt is het namelijk van belang om zo volledig mogelijke informatie te hebben om te kunnen beoordelen welke behandeling op dit moment passend is, mede gelet op eerdere behandelingen en diagnostiek.

In het licht van het voorgaande vind ik het oordeel van het RTG dan ook veel begrijpelijker. Het is de vraag of de wetgever bij de introductie van het (wettelijke) recht op vernietiging wel de door het CTG geaccepteerde selectieve vernietiging voor ogen heeft gehad. Dit blijkt in ieder geval niet uit de terminologie van artikel 7:455 BW, namelijk “de gegevens uit het dossier”. Bovendien lijkt de door de psychiater voorgestelde mogelijkheid om een verklaring van de patiënt toe te voegen aan het dossier in deze situatie mij een veel pragmatischere oplossing. Daarmee zou recht zijn gedaan aan de wens van de patiënt én zou het dossier nog goed leesbaar en begrijpelijk zijn gebleven, hetgeen óók in het belang is van de patiënt.

Tot slot

Het is raadzaam om in ieder geval een gesprek aan te gaan met een patiënt die een selectief vernietigingsverzoek doet en daarbij te wijzen op de mogelijke (nadelige) gevolgen van de selectieve vernietiging. Indien de patiënt het verzoek handhaaft, moet het verzoek conform artikel 7:455 BW worden behandeld. Ingeval er geen uitzondering van toepassing is, valt het aan te raden om in het dossier op de plekken waar delen zijn verwijderd aan te tekenen dat dit op verzoek van de patiënt is gebeurd. Daarbij kan uiteraard niet worden vermeld welke gegevens dit betreft.

Heeft u vragen over de gevolgen van de uitspraak van het CTG ten aanzien van een concreet vernietigingsverzoek? Of heeft u in algemene zin vragen over artikel 7:455 BW en de (praktische) implicaties van deze uitspraak? Neem dan gerust contact met mij op.