Zoeken
  1. Vergoeding zorgkosten naar marktconform tarief

Vergoeding zorgkosten naar marktconform tarief

Artikel 13 van de Zorgverzekeringswet regelt het zogenaamde recht op vrije artsenkeuze. Deze bepaling houdt - kort samengevat - in dat iedere verzekerde in Nederland het recht heeft om zorg te betrekken bij de zorgaanbieder naar zijn keuze. Dat kan ook een zorgaanbieder zijn waarmee zijn zorgverzekeraar geen contract heeft afgesloten. In dat geval heeft de verzekerde recht op een door zijn zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg gemaakte kosten. Hoe hoog deze vergoeding moet zijn staat al jaren lang ter discussie. De vergoeding mag in ieder geval niet zo laag zijn dat deze een ‘feitelijke hinderpaal’ oplevert voor verzekerden om zich te wenden tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Na zijn (voorlopige) arrest van de Hoge Raad van 11 juli 2014 wordt in de praktijk algemeen aanvaard dat het te vergoeden percentage - voor verzekerden met een naturapolis - niet lager mag zijn dan 75-80% van het marktconforme tarief. De verzekerde met een restitutiepolis ontvangt in beginsel ‘volledige’ vergoeding overeenkomstig het marktconforme tarief.
Auteur artikelStefan Donkelaar
Gepubliceerd19 april 2018
Laatst gewijzigd19 april 2018
Leestijd 

Artikel 13 van de Zorgverzekeringswet regelt het zogenaamde recht op vrije artsenkeuze. Deze bepaling houdt - kort samengevat - in dat iedere verzekerde in Nederland het recht heeft om zorg te betrekken bij de zorgaanbieder naar zijn keuze. Dat kan ook een zorgaanbieder zijn waarmee zijn zorgverzekeraar geen contract heeft afgesloten. In dat geval heeft de verzekerde recht op een door zijn zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg gemaakte kosten. Hoe hoog deze vergoeding moet zijn staat al jaren lang ter discussie. De vergoeding mag in ieder geval niet zo laag zijn dat deze een ‘feitelijke hinderpaal’ oplevert voor verzekerden om zich te wenden tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Na zijn (voorlopige) arrest van de Hoge Raad van 11 juli 2014 wordt in de praktijk algemeen aanvaard dat het te vergoeden percentage - voor verzekerden met een naturapolis - niet lager mag zijn dan 75-80% van het marktconforme tarief. De verzekerde met een restitutiepolis ontvangt in beginsel ‘volledige’ vergoeding overeenkomstig het marktconforme tarief

Over de vraag naar de betekenis die moet worden gegeven aan het begrip ‘marktconform tarief’ wordt verschillend gedacht. Sommigen refereren in dit verband aan het wettelijke Wmg-tarief of ook wel het door de NZa vastgestelde maximumtarief. Anderen zijn van oordeel dat gekeken moet worden naar het gemiddelde tarief waartegen zorgverzekeraars contracteren, terwijl weer anderen zich op het standpunt stellen dat het laagst gecontracteerde tarief als vertrekpunt moet worden genomen. Kortom: een uniforme maatstaf ontbreekt vooralsnog. De kantonrechter van de rechtbank Midden-Nederland zag zich ook geconfronteerd met deze vraag en sloeg in zijn vonnis van 28 februari jl. een andere weg in.

De uitspraak
Eiseres in deze zaak, verzekerd bij ASR ziektekostenverzekeringen, is geboren als man en leeft sinds 2014 als vrouw. Zij wenste in 2016 een genderbevestigende vaginoplastiek-operatie te ondergaan in Thailand. Eiseres begrootte de kosten voor de operatie in eerste instantie op € 8.886,-. Vanwege additioneel huidtransplantaat bedroegen de uiteindelijke kosten € 13.124,40. ASR had aan eiseres toegezegd € 6.708,21 te vergoeden. Dit was volgens ASR het in Nederland gemiddelde marktconforme tarief. Nadat een verzoek tot heroverweging door ASR werd afgewezen, vorderde eiseres van de kantonrechter ASR te veroordelen tot betaling van € 6.416,19, zijnde het verschil tussen de werkelijke kosten en de kosten zoals door ASR begroot.

Eiseres voerde in de kern aan dat ASR op grond van haar polisvoorwaarden maximaal de door haar vastgestelde marktconforme vergoeding dient te vergoeden. Volgens eiseres heeft ASR niet inzichtelijk gemaakt welk tarief als marktconform moet worden aangemerkt. ASR werpt volgens eiseres een feitelijke hinderpaal door minder dan 75% van de werkelijke behandelkosten te vergoeden. Het meest verstrekkende verweer van ASR luidde dat zij als zorgverzekeraar zelf in de polisvoorwaarden mag bepalen wat zij onder marktconform tarief verstaat. Volgens ASR moet daarvoor aangesloten worden bij artikel 2.2 lid 2 onder b van het Besluit Zorgverzekering: de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten.

Volgens de kantonrechter is uiteindelijk beslissend wat ASR voor een genderbevestigende operatie in Nederland zou moeten betalen. Voor de beoordeling sluit de kantonrechter aan bij een bindend advies van de Geschillencommissie voor de Zorgverzekeringen (SKGZ) van 2 maart 2016. De kantonrechter verwerpt het verweer van ASR dat zij als zorgverzekeraar in de polisvoorwaarden zou mogen bepalen wat marktconform is en oordeelt dat het marktconform tarief vergelijkbaar is met het ‘passantentarief’, zijnde het feitelijk door niet-gecontracteerde zorgaanbieders gehanteerde tarief:

“ASR lijkt te stellen dat zij vrij is in het vaststellen van het marktconforme tarief, zodat deze per definitie niet verkeerd door haar kan zijn vastgesteld. De kantonrechter volgt ASR niet in deze stelling. ASR moet immers in redelijkheid passende zorgkosten vergoeden (zie artikel 11 Zvw jo. artikel 2.2 lid 2 sub b van het Besluit Zorgverzekering). ASR hoeft dus niet meer te betalen dan wat in Nederland doorgaans voor de desbetreffende zorg wordt betaald. Indien de betreffende behandeling in Nederland echter altijd duurder is dan de vergoeding die ASR hiervoor zou betalen, zou zij in strijd handelen met het voorgaande. In het door ASR onder punt 3 van haar conclusie van antwoord geciteerde bindende advies van de geschillencommissie van 2 maart 2016 is opgenomen ‘Om te beoordelen of een marktconform tarief realistisch is, kan dit tarief worden vergeleken met de passantentarieven die ziekenhuizen hanteren voor de betreffende behandeling. Passantentarieven zijn de tarieven die het ziekenhuis in rekening brengt bij personen wiens verzekeraar geen contract heeft met dat ziekenhuis.’ De kantonrechter sluit voor de beoordeling van dit geschil daarbij aan.”

Volgens ASR is het passantentarief in het VUmc € 9.075,99 en in het UMCG € 7.009,03, derhalve gemiddeld € 8.042,51. Volgens eiseres is het passantentarief echter in het VUmc € 15.695,57 en in het UMCG € 12.347,51, derhalve gemiddeld € 14.021,54.

Bij het ontbreken van een nadere onderbouwing van de tarieven als gesteld door ASR passeert de kantonrechter het verweer van ASR. Aangezien eiseres haar tarieven wel heeft onderbouwd, betekent dit volgens de kantonrechter dat het marktconform tarief een bedrag vertegenwoordigd van € 12.347,51 “nu dat bedrag gemiddeld in rekening wordt gebracht bij het UMCG.” Om die reden is ASR gehouden om aan eiseres een bedrag van € 12.347,51 te vergoeden, aldus de kantonrechter.

Opvallend genoeg kijkt de kantonrechter - zonder nadere motivering - alleen naar het passantentarief van het UMCG. De kantonrechter gaat voorbij aan het hogere tarief van het VUmc en kijkt evenmin naar het gemiddelde tarief van de twee ziekenhuizen. De uitspraak maakt verder niet duidelijk of het ging om een verzekerde met een restitutie- of naturapolis. In geval van een restitutiepolis sluit een benadering waarbij met een ‘gemiddelde’ wordt gewerkt in ieder geval niet in overeenstemming met de wet. Doordat niet duidelijk is of in casu sprake was van een restitutie- of naturapolis, is de interpretatie van het vonnis lastig. Hoe de kantonrechter precies tot zijn uiteindelijke oordeel komt blijft helaas onduidelijk.

De uitspraak laat wel zien dat zorgverzekeraars niet (zomaar) een eigen uitleg mogen geven aan het begrip ‘marktconform tarief’. Om die reden kan het lonen om de wijze waarop zorgverzekeraars dit begrip hanteren kritisch te (laten) beoordelen.

Tot slot
Het antwoord op de vraag naar de betekenis van het marktconform tarief is zowel van belang voor verzekerden met een restitutie- als met een naturapolis. De discussie hieromtrent is nog steeds gaande. Om meer duidelijkheid te krijgen én om te bewerkstelligen dat niet-gecontracteerde zorgaanbieders een reële prijs krijgen voor hun behandeling, is de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze, gesteund door 30 zorgaanbieders, medio december jl. een procedure gestart tegen VGZ en Menzis. Inmiddels hebben ook Achmea en CZ zich in deze procedure aangesloten aan de kant van de gedaagden.

Contact
In geval van vragen over deze procedure kunt u contact opnemen met mijn collega mr. Koen Mous (advocaat van de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze) via mous@dirkzwager.nl.