De basis: de tweestappentoets van het hof Arnhem-Leeuwarden
Uit artikel 2.2 lid 2 sub b Bzv volgt dat restitutieverzekerden de behandeling in beginsel volledig vergoed moeten krijgen, tenzij de zorgverzekeraar aantoont dat de kosten hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten. De bewijslast rust dus op de zorgverzekeraar.
Het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden introduceerde in haar arrest van 12 oktober 2021 een tweestappentoets voor de beantwoording van de vraag of een declaratie marktconform is. Eerder schreven wij ook al een blog over deze tweestappentoets.
De tweestappentoets houdt, kort samengevat, in dat de zorgverzekeraar met inachtneming van de tarieven van andere zorgaanbieders een bandbreedte moet vaststellen van tarieven die in de Nederlandse markt als marktconform moeten worden aangemerkt. Vervolgens dient de zorgverzekeraar te beoordelen of de ingediende declaraties van de zorgaanbieder ‘in onredelijke mate’ van deze bandbreedte afwijken. Als ingediende declaraties niet in onredelijke mate afwijken, is de zorgverzekeraar gehouden tot volledige vergoeding.
De tweestappentoets door Zilveren Kruis
Zilveren Kruis paste deze tweestappentoets toe, maar deed dat volgens de rechtbank Noord-Nederland “op onjuiste wijze”. De kern van het beleid was dat Zilveren Kruis bij het vaststellen van het (in haar optiek) ‘marktconforme tarief’ voor zbc’s enkel rekening hield met de gecontracteerde en niet-gecontracteerde tarieven van zbc’s (en niet van andere zorgaanbieders) die bij haar in rekening zijn gebracht. Andere in de markt gehanteerde tarieven, waaronder passantentarieven van zbc’s en ziekenhuizen die kennelijk niet bij Zilveren Kruis worden gedeclareerd, maar wél in de Nederlandse markt worden gehanteerd, liet Zilveren Kruis bij de vaststelling van de bandbreedte buiten beschouwing. Hierdoor bleef de analyse van de Nederlandse marktconforme tarieven beperkt tot de submarkt van enkel zbc’s die (op gecontracteerde of niet-gecontracteerde basis) factureerden aan Zilveren Kruis.
Geen representatieve groep zorgaanbieders
De rechtbank oordeelde dat Zilveren Kruis met haar interpretatie van de tweestappentoets “niet uit[gaat] van een groep [zorgaanbieders] die representatief is”. Bij het bepalen van een representatieve groep moet volgens de rechtbank namelijk op de eerste plaats gekeken worden naar het zorgproduct en niet naar de zorgaanbieder die dat product levert of de categorie van zorgaanbieders waarin deze laatste valt. Zilveren Kruis mocht daarom niet een bepaalde categorie zorgaanbieders (zoals ziekenhuizen) geheel uitsluiten. Daarnaast moet Zilveren Kruis volgens de rechtbank óók rekening houden met de declaraties die níet bij haar in rekening worden gebracht. Naar het oordeel van de rechtbank zou het volgen van de benadering van Zilveren Kruis er namelijk toe kunnen leiden dat de Nederlandse marktomstandigheden per zorgverzekeraar (kunnen) verschillen, afhankelijk van de declaraties die zij ontvangen. Díe benadering “strookt niet met de bedoeling van de wetgever zoals blijkt uit de memorie van toelichting”, aldus de rechtbank.
De rechtbank oordeelde (onder meer) op basis van het voorgaande dat Zilveren Kruis “met haar vergoedingenbeleid de in de eerste stap van de tweestappentoets bedoelde bandbreedte op meerdere punten op een onjuiste wijze vaststelt”. Zij had volgens de rechtbank dus niet “aangetoond dat de in deze procedure bedoelde facturen van [de zbc] hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten”. De rechtbank veroordeelde Zilveren Kruis daarom om de declaraties van de niet-gecontracteerde zbc volledig te vergoeden.
Terechte uitkomst
De rechtbank geeft met dit vonnis een belangrijke en verhelderende invulling aan de eerder door het hof Arnhem-Leeuwarden geïntroduceerde tweestappentoets. Het oordeel maakt duidelijk dat zorgverzekeraars geen kunstgrepen mogen toepassen om daarmee onder aan de streep tóch geen volledige vergoeding te betalen. Wat ons betreft een terechte uitkomst. De vrije artsenkeuze staat bij de restitutieverzekerden voorop, zodat de (bewijs)lat voor een zorgverzekeraar om niet tot volledige vergoeding over te gaan vanzelfsprekend hoog moet liggen.
