Stel: je bent ernstig ziek en je arts schrijft een bepaald geneesmiddel voor. Dit geneesmiddel valt echter niet in het verzekerde pakket. Kun je dan toch recht hebben op vergoeding? De Hoge Raad heeft deze vraag op 19 december jl. positief beantwoord. Onder zeer bijzondere omstandigheden is een zorgverzekeraar gehouden om het geneesmiddel toch te vergoeden.
Feiten
Het arrest gaat over een meisje van elf jaar. Zij lijdt aan de aandoening limited scleroderma, ook wel aangeduid als systemische sclerose. Dit is een aandoening die gekenmerkt wordt door een abnormale groei van bindweefsel, ontstekingsreacties en vaatschade. De vaatschade kan leiden tot necrotische zweren aan de uiteinden van de vingers en de tenen en op skeletpunten van de huid. De zweren zijn erg pijnlijk, genezen langzaam en kunnen leiden tot lokaal functieverlies. Een actief ontstekingsproces kan bovendien gepaard gaan met complicaties.
De behandelend arts van het meisje schrijft haar het geneesmiddel ‘bosentan’ voor. Dit geneesmiddel zou de necrotische zweren kunnen verbeteren en voorkomen. Alle alternatieve geneesmiddelen waren al uitgeprobeerd en hadden geen resultaat gehad. VGZ, de zorgverzekeraar van het meisje, weigert het geneesmiddel te vergoeden. Bosentan valt alleen voor personen boven de 18 jaar - en dus niet voor het elfjarige meisje - onder het verzekerde pakket.
Kort geding
De ouders van het meisje starten vervolgens een kort geding tegen VGZ. Zij vragen de voorzieningenrechter van de rechtbank om VGZ te gebieden om de behandeling met bosentan toch te vergoeden.
De voorzieningenrechter stelt voorop dat het meisje op grond van de zorgverzekeringsovereenkomst met VGZ geen recht heeft op verstrekking of vergoeding van bosentan. Bosentan valt namelijk buiten het verzekerde pakket. Vervolgens overweegt de voorzieningenrechter dat onder zeer bijzondere omstandigheden van deze hoofdregel kan worden afgeweken, mede omdat de zorgverzekering niet op één lijn gesteld kan worden met andere schadeverzekeringen.
De voorzieningenrechter oordeelt dat er in het geval van het meisje sprake is van zeer bijzondere omstandigheden. Hij gebiedt VGZ om de bosentan te vergoeden. De voorzieningenrechter wijst in zijn vonnis onder meer op de volgende omstandigheden:
- Het meisje kampt met een zeer ernstige aandoening waarvan de gevolgen voor de gezondheid onomkeerbaar en zeer ernstig kunnen zijn;
- Er zijn geen andere behandelingsmogelijkheden dan behandeling met bosentan;
- De kosten van bosentan zijn zo hoog dat de ouders van het meisje deze niet kunnen betalen;
- Bosentan valt voor personen onder de 18 jaar niet onder het verzekerde pakket om de enkele reden dat er onvoldoende onderzoek beschikbaar is waaruit blijkt dat het middel bij personen onder de 18 jaar werkt. Dergelijk onderzoek kan ook niet worden uitgevoerd, omdat de aandoening te zeldzaam is;
- Uit casestudies blijkt dat bosentan ook bij kinderen met systemische sclerose effectief is.
Sprongcassatie
VGZ is het niet eens met de uitspraak. In overleg met de ouders van het meisje wordt besloten tot sprongcassatie. Dat betekent dat het hoger beroep wordt overgeslagen en de zaak direct aan de Hoge Raad wordt voorgelegd.
De Hoge Raad stelt voorop dat de regering de samenstelling van het verzekerde pakket en daarmee de dekking van de zorgverzekering vaststelt. Deze dekking is dwingendrechtelijk van aard. De wetgever heeft geen ruimte voor uitzonderingen gelaten. Toch ziet de Hoge Raad een opening. Net als de voorzieningenrechter is de Hoge Raad van oordeel dat er bijzondere omstandigheden kunnen zijn die afwijking van de wet rechtvaardigen. Het moet dan wel gaan om bijzondere omstandigheden die de wetgever niet meegenomen heeft in zijn afwegingen bij de vaststelling van het verzekerde pakket. Strikte toepassing van de wet moet bovendien in strijd zijn met algemene rechtsbeginselen of (ander) ongeschreven recht. Verder moet vaststaan dat er sprake is van noodzakelijke zorg. Aan deze drie voorwaarden is volgens de Hoge Raad in de zaak van het elfjarige meisje voldaan.
Deze voorwaarden zijn op zichzelf echter nog niet voldoende. Er moet ook zijn voldaan aan de volgende vereisten:
- De kosten van de zorg of het geneesmiddel zijn zo hoog zijn dat de verzekerde deze zelf niet kan opbrengen;
- Alternatieven ontbreken;
- De zorg of het geneesmiddel is noodzakelijk in verband met een medisch zeer ernstige toestand die levensbedreigend is of die leidt tot ernstig lijden;
- Aannemelijk is dat de zorg of het geneesmiddel in aanmerking komt voor opname in het verzekerde pakket.
In de zaak van het elfjarige meisje laat de Hoge Raad het oordeel van de voorzieningenrechter in stand. Hij is van oordeel dat haar situatie zodanig bijzonder is dat VGZ gehouden is om de behandeling met bosentan te vergoeden. De contractuele aanspraak van het meisje jegens VGZ wordt gegrond op de eisen van redelijkheid en billijkheid die voortvloeien uit artikel 6:2 en artikel 6:248 BW.
Precedentwerking?
Uit dit arrest blijkt dat een verzekerde onder omstandigheden recht heeft op vergoeding van niet-gedekte zorg. De Hoge Raad maakt in zijn arrest tegelijkertijd duidelijk dat dit recht alleen in zeer uitzonderlijke gevallen bestaat. De uitzonderingsregel uit het arrest moet dan ook met grote terughoudendheid worden toegepast. De concrete omstandigheden van een individueel geval zijn doorslaggevend.
Het ligt voor de hand dat dit arrest ook door andere verzekerden zal worden aangegrepen om vergoeding af te dwingen van niet-verzekerde zorg. De kans op succes moet echter niet worden overschat. De Hoge Raad heeft de deur weliswaar - naar mijn mening zeer terecht - op een kiertje gezet, maar ik verwacht dat de meeste rechtzoekenden ook in de toekomst tegen een gesloten deur zullen aanlopen. Hoofdregel blijft immers: je hebt geen recht op vergoeding van zorg die buiten het door de regering vastgestelde verzekerde pakket valt. En dat is ook goed, want anders zou het hek binnen de kortste keren van de dam raken…
