1. Home
  2. Kennis
  3. Artikelen
  4. Hof Arnhem-Leeuwarden geeft duidelijkheid over vergoeding zorg aan restitutieverzekerden

Hof Arnhem-Leeuwarden geeft duidelijkheid over vergoeding zorg aan restitutieverzekerden

Recentelijk heeft het Hof Arnhem-Leeuwarden een belangrijk arrest gewezen over de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg aan restitutieverzekerden. Zij hebben recht op volledige vergoeding van de door hen gemaakte marktconforme kosten, maar krijgen in de praktijk soms niet de volledige factuur vergoed. In deze uitspraak licht het hof toe hoe het marktconforme tarief moet worden vastgesteld.
Leestijd 
Auteur artikel Pascalle Boerrigter
Gepubliceerd 09 november 2021
Laatst gewijzigd 09 november 2021
 

Het arrest van 12 oktober 2021

Het Hof Arnhem-Leeuwarden heeft op 12 oktober 2021 een arrest gewezen in een zaak tussen een orthopedische kliniek en zorgverzekeraar Zilveren Kruis. Zilveren Kruis vergoedde operatieve ingrepen die de kliniek uitvoerde slechts gedeeltelijk aan haar restitutieverzekerden. De kliniek vond dat onterecht en meende dat Zilveren Kruis de facturen volledig moest vergoeden. In de procedure wees de kliniek erop dat restitutieverzekerden grond van artikel 2.2 Bzv recht hebben op volledige vergoeding van de door hen gemaakte kosten, tenzij de kosten hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten. Restitutieverzekerden hebben met andere woorden recht op vergoeding van het maximale tarief dat nog marktconform is te achten. Het is aan de zorgverzekeraar om te bewijzen dat een in rekening gebracht tarief excessief en dus niet marktconform is. Dat had Zilveren Kruis volgens de kliniek niet aangetoond.

In plaats van een factuur individueel te beoordelen, hanteerde Zilveren kruis een rekenregel waarbij het marktconforme tarief werd vastgesteld door alle door Zilveren Kruis zelf gecontracteerde tarieven voor een bepaalde prestatie op een rij te zetten en vervolgens de 5% hoogte tarieven eruit te filteren. Het tarief dat dán het hoogste is (het 95e percentiel) was volgens Zilveren Kruis marktconform. Alle tarieven daarboven waren volgens Zilveren Kruis excessief. Het College van Beroep voor het bedrijfsleven had eerder al geoordeeld dat deze werkwijze, welke werkwijze Zilveren Kruis het ‘P95-criterium noemde, in strijd was met art. 11 Zvw en art. 2.2 Bzv.

Gedurende de procedure heeft Zilveren Kruis haar beleid P95-beleid aangepast, in die zin dat Zilveren kruis voortaan beoordeelde met welk tarief 95% van de bij haar ingediende nota’s kon worden vergoed. Nog altijd had dit beleid dus tot gevolg dat de 5% hoogste nota’s automatisch als excessief werden aangemerkt. Volgens het hof is dat in strijd met de wet:

“Dit betekent (...) dat het hoogste passantentarief (red: tarieven van niet gecontracteerde zorgaanbieders) nog marktconform kan zijn indien het niet onredelijk hoger is dan de overige in de markt gehanteerde tarieven. Dit betekent ook dat een declaratie die behoort tot de 5%hoogste declaraties niet automatisch excessief is. In die zin is het P95-criterium in strijd met de wet.”

Het hof licht in de uitspraak uitgebreid toe hoe het marktconforme tarief dan wél moet worden vastgesteld. De beoordeling bestaat uit twee stappen. Als eerste stap moet worden vastgesteld welke tarieven de overige zorgaanbieders voor de betreffende behandeling in rekening brengen. Die tarieven vormen, als zij onderling geen onredelijke verschillen vertonen, een bandbreedte van tarieven die in de Nederlandse markt als marktconform moet worden beschouwd. Als tweede moet dan worden beoordeeld of de hoogte van een ingediende declaratie onredelijk afwijkt van de hiervoor genoemde bandbreedte van tarieven voor de betreffende behandeling. Het hof overweegt:

“Het individuele karakter van deze toets brengt mee dat de zorgverzekeraars niet een beleid kunnen hanteren waarbij zij boven een bepaald bedrag iedere vergoeding uitsluiten, want dat komt neer op het zelf bepalen van een maximum vergoeding. […] Wel mogen de zorgverzekeraars aan de hand van een algemeen beleid (met indicatieve tarieven) een eerste selectie maken van volgens hen niet marktconforme tarieven, mits de zorgverzekeraars daarna op individuele basis aangeven waarom het individueel gedeclareerde tarief ten opzichte van de marktconforme bandbreedte excessief is. De stelplicht en bewijslast van dat laatste rusten op de zorgverzekeraars.”

Het hof benadrukt dat bij de beoordeling van wat in ‘de Nederlandse omstandigheden in redelijkheid passend is’, niet alleen gekeken dient te worden naar de eigen gecontracteerde tarieven van de zorgverzekeraars, maar ook naar de tarieven van niet-gecontracteerde zorgaanbieders (passantentarieven). Volgens het hof blijkt uit niets dat de wetgever de ‘Nederlandse marktomstandigheden’ heeft willen beperken tot de gecontracteerde markt in Nederland, zoals de zorgverzekeraar had betoogd. Dat dit leidt tot onbeheersbare zorgkosten, zoals Zilveren Kruis had betoogd, vindt het hof niet aannemelijk. Het hof overweegt:

“De regie van de zorgverzekeraars bij een restitutieverzekering ziet niet zozeer op doelmatige inkoop van zorg, maar is gericht op de vrije keuze van de verzekerde tegen niet excessieve prijzen. Gelet op het marktaandeel van de zorgverzekeraars, waarvan naar eigen zeggen 95% is gecontracteerd, is het bovendien niet aannemelijk dat hun kosten voor niet-gecontracteerde zorg bij een marktconforme vergoeding onbeheersbaar zouden worden.”

Het hof concludeert dat Zilveren Kruis niet heeft aangetoond dat de kosten van de kliniek excessief zijn. Dit heeft tot gevolg dat de declaraties van de kliniek op grond van de hoofdregel volledig moeten worden betaald.

Conclusie

Kort en goed maakt deze uitspraak duidelijk dat bij het bepalen van het marktconforme tarief alle in de markt gehanteerde tarieven in ogenschouw moeten worden genomen. Op basis van al deze tarieven moet worden bepaald wat de bandbreedte is van de in de markt gehanteerde tarieven. Vervolgens moet per individuele factuur worden beoordeeld of het in rekening gebrachte tarief nog in lijn met de vastgestelde bandbreedte ligt. Het categorisch uitsluiten van de hoogste in de markt gehanteerde tarieven is niet toegestaan. Het hoogste in de markt gehanteerde tarief is dus niet automatisch excessief. Als dit tarief in lijn ligt met de overige in de markt gehanteerde tarieven, dan kan het hoogste tarief nog altijd marktconform zijn.

Ten behoeve van zijn beoordeling mag de zorgverzekeraar aan de hand van algemeen beleid wel een eerste selectie maken van tarieven die volgens mogelijk niet-marktconform zijn, bijvoorbeeld door een signaalwaarde te gebruiken, mits daarna een individuele beoordeling plaatsvindt conform de hiervoor uiteengezette werkwijze.