In een arrest van 30 maart 2018 heeft de Hoge Raad zich uitgelaten over de vraag wanneer zorg voldoet aan het criterium 'stand van wetenschap en praktijk' en dus (indien ook aan alle andere wettelijke voorwaarden wordt voldaan) behoort tot het verzekerde pakket ingevolge de Zorgverzekeringswet. Het arrest biedt helderheid over de inhoud van dit criterium alsmede over de bewijslast.
Casus
In de betreffende casus ging het om een patiënt die in 2007 een zogenaamde PTED-operatie onderging, een endoscopische herniaoperatie. De kosten van de operatie bedroegen € 7.400,=. Zorgverzekeraar Menzis weigerde deze kosten te vergoeden. In de jaren 2002-2006 werden PTED-operaties vergoed op basis van een standpunt van het College voor Zorgverzekeringen (thans: Zorginstituut Nederland, afgekort: ZIN) uit 2002 over PTED-operaties. In 2006 concludeerde het CVZ echter dat de operatietechniek niet behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk. Dit standpunt is in 2008 herhaald. In deze procedure vorderde de patiënt vergoeding van de kosten van de behandeling. De rechtbank wees de vordering af. Het hof veroordeelde Menzis alsnog tot betaling van het onder de verzekering gedekte bedrag (dat aanzienlijk lager was dan de daadwerkelijke kosten). In cassatie ging het over de vraag of de behandeling behoort tot de stand van wetenschap en praktijk.
Beoordeling
In het arrest gaat de Hoge Raad uitgebreid in op de vraag wanneer een behandeling behoort tot het verzekerde pakket. Vervolgens beschrijft de Hoge Raad welke rol het CVZ (thans: Zorginstituut) heeft bij de beoordeling van de vraag of een behandeling behoort tot de stand van wetenschap en praktijk. De Hoge Raad komt tot de conclusie dat het Zorginstituut in dit kader een belangrijke (wettelijke) taak heeft, maar dat zijn oordelen niet bindend zijn. De beoordelingswijze van het CVZ stemt volgens de Hoge Raad overeen met hetgeen de wetgever bij het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ voor ogen heeft gestaan. De Hoge Raad kent dan ook belangrijke betekenis toe aan de rapporten van het CVZ over de PTED-methode. De argumenten die het hof gehanteerd heeft om tot een oordeel te komen dat afwijkt van het oordeel van het CVZ overtuigen volgens de Hoge Raad niet. Volgens de Hoge Raad is het hof uitgegaan van een onjuiste invulling van het begrip 'stand van wetenschap en praktijk'. Het hof had ten onrechte (op basis van afwijkende opvattingen) geoordeeld dat PTED behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk. Volgens de Hoge Raad ontbraken zowel kwalitatief verantwoorde studies als ‘evidence’ van lagere orde om dat oordeel te staven.
Verder oordeelde de Hoge Raad dat de stelplicht en bewijslast met betrekking tot de vraag of een behandeling tot de stand van de wetenschap en praktijk behoort (en daarom door de zorgverzekeraar moet worden vergoed) in beginsel berusten bij de verzekerde (de patiënt). Wel mag van de zorgverzekeraar worden verwacht dat hij zijn betwisting van de stelling van de verzekerde naar behoren met relevante feiten en gegevens onderbouwt en motiveert. Dit gaat overigens niet zover dat op de zorgverzekeraar een verzwaarde stelplicht rust, zoals de betreffende patiënt in deze zaak had bepleit.
Slotopmerking
Het arrest laat zien dat het oordeel van het CVZ / Zorginstituut belangrijk is bij vragen omtrent de toepassing van het criterium 'stand van wetenschap en praktijk'. Tegelijkertijd laat het arrest zien dat het oordeel van het CVZ / Zorginstituut niet altijd bepalend hoeft te zijn. Wél moet dan aan de hand van kwalitatief verantwoorde studies of 'evidence' van lagere orde aangetoond worden dat een behandeling (internationaal gezien) behoort tot de stand van wetenschap en praktijk. Zeker indien het CVZ / Zorginstituut ter zake een negatief oordeel heeft gegeven, zal de verzekerde / patiënt flink 'aan de bak' moeten om tot adequaat bewijs te komen dat wél voldaan wordt aan het criterium 'stand van wetenschap en praktijk'. Tegelijkertijd mag van een zorgverzekeraar verwacht worden dat hij zorgvuldig onderbouwt en motiveert waarom een behandeling volgens hem niet behoort tot de stand van wetenschap en praktijk. Dat zal zeker het geval zijn indien de zorgverzekeraar zich, anders dan in deze zaak, niet kan beroepen op een voor hem gunstig rapport van het CVZ / Zorginstituut.
Gerelateerd
Zorginkoop en contractering
