De afgelopen maanden was er veel onrust in revalidatieland over het beleid van VGZ en Zilveren Kruis met betrekking tot machtigingen bij medisch specialistische revalidatie. Deze week heeft dit geresulteerd in een tweetal uitspraken: een uitspraak van het Hof Arnhem-Leeuwarden d.d. 17 december 2019 in een zaak tegen Zilveren Kruis en een uitspraak van de voorzieningenrechter van de Rechtbank Gelderland van 19 december 2019 in een zaak tegen VGZ.
Algemeen
De uitkomst is in beide zaken ongeveer gelijk: de gerechtelijke instanties zijn bijzonder kritisch over de wijze waarop de betreffende zorgverzekeraars aanvragen voor medisch specialistische revalidatiebehandelingen hebben beoordeeld en gebieden hen om alle beoordelingen opnieuw te doen. Daarbij moet het oordeel van de behandelend arts volgens zowel het Hof als de Rechtbank tot uitgangspunt worden genomen en moet, indien er onvoldoende informatie is om direct toestemming te geven, overleg plaatsvinden met de behandelend arts waarbij de verzekeraar concreet moet aangeven welke informatie mist en wanneer wél toestemming wordt gegeven. Een eventuele afwijzing moet bovendien goed gemotiveerd worden, waarbij gebruik gemaakt moet worden van objectieve en toetsbare criteria. In beide rechtszaken bleek dat de betreffende zorgverzekeraars niet zorgvuldig hadden gehandeld en dus sprake was van onrechtmatig handelen.
Hof Arnhem Leeuwarden
Het Hof bevestigt in zijn arrest dat de zorgverzekeraar niet op de stoel van de arts mag zitten, het primaat van de indicatiestelling bij de behandelend arts ligt en dat de zorgverzekeraar diens oordeel dus tot uitgangspunt moet nemen (rov. 5.5). Volgens het Hof mag een aanvraag enkel worden afgewezen indien deze onvoldoende navolgbaar is. Vervolgens laat het Hof weinig ruimte aan de zorgverzekeraar om tot afwijzing over te gaan. Volgens het Hof moet Zilveren Kruis de arts namelijk - wanneer de aanvraag zelf niet voldoende is om toestemming te geven - eerst om een toelichting vragen, waarbij Zilveren Kruis concreet moet aangeven waarom de aanvraag (nog) ontoereikend is. Zilveren Kruis moet de zorgaanbieder vervolgens in staat stellen de nog ontbrekende informatie (Zilveren Kruis moet dus concreet aangeven wat er ontbreekt) aan te leveren. Zilveren Kruis moet daarbij volgens het Hof duidelijk motiveren waarom de eerder verstrekte informatie niet voldeed. Als Zilveren Kruis de aanvraag dan nog steeds onvoldoende vindt, dan moet Zilveren Kruis dat (opnieuw) goed motiveren, aldus het Hof. Dat zijn dus nogal wat drempels die Zilveren Kruis over moet.
In de betreffende zaak hanteerde Zilveren Kruis bij machtigingsaanvragen drie toetsingscriteria. Met betrekking tot deze criteria oordeelde het Hof dat deze “niet zonder nadere concretisering als weigeringsgronden kunnen worden gehanteerd”. Daarna: “Anders gezegd: Zilveren Kruis kan niet volstaan met zich te beroepen op een van die criteria zonder verdere onderbouwing en dient duidelijk te maken waaraan de machtigingsaanvraag in een individueel geval moet voldoen”.
Het Hof stelde vervolgens vast (rov. 5.6) dat de door het Hof beschreven werkwijze door Zilveren Kruis niet wordt toegepast, dat voor de revalidatiekliniek “geenszins duidelijk is (geweest) waaraan haar machtigingsaanvragen moeten voldoen” en dat Zilveren Kruis dus onzorgvuldig en onrechtmatig jegens deze kliniek heeft gehandeld. Een en ander resulteerde in een aantal duidelijke veroordelingen die - kort samengevat - inhouden dat (a) toekomstige aanvragen beoordeeld moeten worden op basis van de hiervoor beschreven werkwijze, (b) bestaande aanvragen herbeoordeeld moeten worden op basis van diezelfde werkwijze (waarbij het Hof om onduidelijke redenen een betrekkelijk lange termijn van 3 maanden heeft gegeven aan Zilveren Kruis) en (c) Zilveren Kruis de kosten van dit geding voor haar rekening moet nemen.
Rechtbank Gelderland
De uitspraak van de voorzieningenrechter van de Rechtbank Gelderland is op onderdelen nog concreter over de wijze van beoordelen door de zorgverzekeraar, in dit geval VGZ, dan het arrest van het Hof. Dit zal verband houden met het feit dat in deze zaak ook namens 20 patiënten werd geprocedeerd en dus ook over individuele casuïstiek kon worden geoordeeld.
Net als het Hof is ook de Rechtbank bijzonder kritisch over de wijze waarop de zorgverzekeraar omgaat met machtigingsaanvragen. Zorgverzekeraar mogen toetsen, maar moeten daarbij wel objectieve en toetsbare criteria hanteren, aldus de Rechtbank. Aanvragen werden volgens de Rechtbank afgewezen op basis van een subjectief oordeel van de medisch adviseur.
Het contrast tussen het oordeel van de Rechtbank over de machtigingsaanvragen van de betreffende zorgaanbieder en de beoordeling door de medisch adviseur van VGZ is groot. Over de machtigingsaanvragen wordt in rov. 4.5 (in positieve zin) opgemerkt dat sprake is van een onderbouwing op basis van "een gedegen opgebouwd dossier per individuele verzekerde", waarbij de Rechtbank vaststelt dat volgens de geraadpleegde deskundigen sprake was van een "afdoende onderbouwing om tot goedkeuring daarvan te kunnen overgaan"). In rov. 4.7 wordt vervolgens (in negatieve zin) geschreven over de beoordelingen die vanuit VGZ hebben plaatsgevonden. Deze gingen volgens de Rechtbank te zeer uit van een "eigen en aldus subjectief oordeel" en waarbij geen sprake was van "een objectief toetsbare aanpak". De Rechtbank veroordeelt VGZ vervolgens om alle reeds door SRN aangevraagde machtigingen in de periode van 1 maart 2019 (de datum waarop het nieuwe beleid van VGZ werd geëffectueerd) tot de datum van dit vonnis binnen vijf kalenderdagen opnieuw te beoordelen “waarbij VGZ c.s. het oordeel van de behandelend arts als uitgangspunt dienen te nemen en iedere afwijking daarop objectief en toetsbaar dienen te motiveren aan de hand van landelijke richtlijnen of anderszins gedocumenteerde beroepsnormen”. Ook VGZ wordt in de proceskosten veroordeeld.
Slotopmerking
Beide uitspraken maken duidelijk dat de zorgverzekeraar niet op de stoel van de arts mag gaan zitten. De arts bepaalt volgens de rechters welke behandeling een patiënt nodig heeft, niet de zorgverzekeraar. Uiteraard heeft de zorgverzekeraar de mogelijkheid het oordeel van de arts te toetsen, maar het ligt voor de hand om uit te gaan van de juistheid van het oordeel van de behandelend arts, die immers specialist is op het betreffende terrein. Afwijzing kan slechts plaatsvinden na goed overleg met de behandelend arts, waarbij duidelijk aangeven moet worden wat de zorgverzekeraar nog mist (en waarom dit relevant is). Een afwijzing zal bovendien op basis van objectieve en toetsbare gronden moeten plaatsvinden. Dit laatste is logisch omdat anders het subjectieve oordeel van de medisch adviseur de doorslag zal geven, hetgeen niet in overeenstemming zou zijn met het primaat van de behandelend arts. Beide uitspraken laten zien dat géén plaats is voor willekeur op basis van persoonlijke opvattingen.
* De auteur van dit artikel, mr. K. Mous, is in beide zaken als advocaat opgetreden aan de zijde van de revalidatiekliniek *
Gerelateerd
Zorginkoop en contractering
