De gevolgen van het cessieverbod in de GGZ
Door het hanteren van een cessieverbod mogen verzekerden hun vordering op de zorgverzekeraar (die strekt tot vergoeding van niet-gecontracteerde zorg) niet overdragen aan de zorgaanbieder die de zorg heeft geleverd. Door het hanteren van een cessieverbod kunnen niet-gecontracteerde zorgaanbieders dus niet meer bij de zorgverzekeraar declareren, maar moeten zij declareren bij de patiënt. Die stuurt de factuur naar de zorgverzekeraar, waarna de zorgverzekeraar (een deel van) de kosten van de behandeling aan de patiënt uitbetaalt. Het door de zorgverzekeraar uitbetaalde bedrag betreft in de GGZ al snel enkele duizenden euro’s en soms zelfs meer dan tienduizend euro. De patiënt moet dit bedrag vervolgens overmaken naar de zorgaanbieder. Maar daar zit precies het probleem. Vanwege de - vaak met de medische situatie verband houdende - (psycho)sociale problematiek is de kans reëel dat het geld niet direct gebruikt wordt of gebruikt kan worden om de factuur van de zorgaanbieder te vergoeden. In sommige gevallen omdat de patiënt er - al dan niet door de omstandigheden gedwongen - bewust voor kiest om de factuur niet te vergoeden, maar veel vaker omdat zijn of haar beperkte belastbaarheid tot gevolg heeft dat zelfs het doen van een eenvoudige betaling op problemen stuit. In gevallen waarin sprake is van schuldsanering of andere schuldeisers die beslag hebben gelegd, is (directe) aanwending van het bedrag voor betaling van de factuur van de zorgaanbieder zelfs onmogelijk. Dit kan er niet alleen toe leiden dat de zorgaanbieder geen vergoeding voor de uitgevoerde behandeling ontvangt, maar heeft ook als belangrijk risico dat een kwetsbare groep (ex)-patiënten, waaronder bijvoorbeeld ook verslaafden, terugvallen in het patroon waarvoor zij net behandeld zijn. Het is in het belang van alle partijen om ervoor te zorgen dat het geld bij de zorgaanbieder terechtkomt en om ervoor te zorgen dat de verzekerde na de behandeling niet opnieuw behandeld hoeft te worden.
Een cessieverbod, mag dat wel?
Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van contractsvrijheid. Een zorgverzekeraar mag daarom zelf bepalen welke contractvoorwaarden hij opneemt in de door hem aangeboden zorgpolis, zo lang hij daarbij binnen de grenzen van de wet blijft. Er is in beginsel géén wet- en regelgeving die aan het hanteren van een cessieverbod in de weg staat. Wel geldt dat er steeds een belangenafweging moet worden gemaakt tussen de voordelen van het hanteren van het cessieverbod voor de zorgverzekeraar en de nadelen daarvan voor de patiënt en de zorgaanbieder. De voorzieningenrechter van de rechtbank Gelderland heeft in de uitspraak van 28 augustus 2015 (ECLI:NL:RBGEL:2015:5489) die belangenafweging gemaakt en kwam tot de conclusie dat het cessieverbod dat Menzis destijds in de polisvoorwaarden had opgenomen, onrechtmatig was jegens de zorgaanbieder GGZ Momentum. Menzis had aangevoerd dat het administratief belastend was om het geld aan de zorgaanbieder over te maken. Zo zou onder andere het handmatig aanpassen van het rekeningnummer tijd - en daarmee geld - kosten. GGZ Momentum meende dat het cessieverbod van Menzis geen enkel redelijk doel dient en- vanwege de zwaarwegende belangen van patiënten en zorgaanbieders - zelfs onrechtmatig was. Om die reden vroeg zij in kort geding een verbod om jegens haar en haar patiënten een beroep te doen op het cessieverbod. Dat verzoek slaagde. Volgens de rechter weegt het door Menzis gestelde belang niet op tegen de zwaarwegende belangen van patiënten en zorgaanbieder en verbood Menzis om jegens patiënten van GGZ Momentum een beroep te doen op het cessieverbod (lees hierover de eerdere blog).
Inmiddels hebben ook andere rechters uitspaak gedaan over het cessieverbod, met wisselend resultaat. Zo oordeelde de voorzieningenrechter van rechtbank Midden-Nederland in de uitspraak van 16 oktober 2017 (ECLI:NL:RBMNE:2017:5327) in een zaak tussen een Regenboog apotheken c.s. en Zilveren Kruis dat het door Zilveren Kruis gehanteerde cessieverbod niet onrechtmatig was. Dit oordeel werd in de uitspraak van 18 september 2018 (ECLI:NL:GHARL:2018:8351) door het hof Arnhem-Leeuwarden bekrachtigd. In de procedure tussen Stichting Zorgrecht c.s. (wijkverpleegkundige zorg) en Zilveren Kruis, oordeelde de voorzieningenrechter dat Zilveren Kruis het cessieverbod niet langer mocht hanteren (rechtbank Midden-Nederland d.d. 23 februari 2018, ECLI:NL:RBMNE:2018:750). Het hof schoof die conclusie aan de kant. Na een belangenafweging kwam het hof tot de conclusie dat Zilveren Kruis wél een cessieverbod mocht hanteren (hof Arnhem-Leeuwarden d.d. 10 juli 2018, ECLI:NL:GHARL:2018:6229).
In alle hiervoor genoemde kwesties speelden het partijdebat en de feitelijke omstandigheden van de aan de rechters voorgelegde casuïstiek een belangrijke rol. De bovengenoemde voorbeelden maken vooral duidelijk dat er over de toelaatbaarheid van een cessieverbod nog geen eenduidige uitspraak kan worden gedaan. In ieder geval heeft de belangenafweging in de enige casus die betrekking had op de GGZ in het vóórdeel van de zorgaanbieder en de patiënt uitgepakt en heeft in de twee bovengenoemde procedures van latere datum juist de zorgverzekeraar (uiteindelijk) aan het langste eind getrokken. Dat hoeft op zichzelf geen reden te zijn om aan te nemen dat het cessieverbod ‘dus’ toelaatbaar is, en zeker niet dat het cessieverbod toelaatbaar is de GGZ. Dit laatste achten wij in ieder geval niet erg aannemelijk. Het gebruik van een cessieverbod in de GGZ lijkt ons eigenlijk nooit te rechtvaardigen. Ook het gebruik van een cessieverbod in andere sectoren is naar ons oordeel juridisch (op zijn minst) aanvechtbaar. Nieuwe procedures lijken onafwendbaar.
Wat kunnen niet-gecontracteerde zorgaanbieders doen?
Niet-gecontracteerde aanbieders kunnen proberen een betaalovereenkomst te sluiten met de zorgverzekeraar. Op grond van die betaalovereenkomst is rechtstreeks declareren wél mogelijk en kan het cessieverbod dus worden omzeild. Uiteraard staat ook de gang naar de rechter open, wanneer blijkt dat met de zorgverzekeraar geen toereikende afspraken kunnen worden gemaakt.
Ondervindt u problemen met het cessieverbod en wilt u weten wat wij daarin voor u kunnen betekenen? Neem dan contact op met Koen Mous, Tom van Malssen, Pascalle Boerrigter of Stefan Donkelaar.
