Stichting Care to Change is een gespecialiseerde GGZ-instelling die zorg verleent aan patiënten die lijden aan complexe psychische aandoeningen. Het Gerechtshof Den Haag wees op 1 juli 2025 arrest in een zaak tussen Care to Change en zorgverzekeraar Zorg & Zekerheid (hierna: Z&R).
Kort samengevat komt het erop neer dat Care to Change meerdere declaraties voor haar bij Z&Z verzekerde patiënten ter vergoeding heeft ingediend. Z&Z heeft deze declaraties (grotendeels) niet vergoed, omdat zij van mening was dat de geleverde zorg niet voldoet aan de daaraan gestelde eisen voor dekking onder de zorgverzekering. Het hof heeft geoordeeld dat de weigering van Z&Z onterecht is. Volgens het hof voldoet de door Care to Change geleverde zorg wél aan de daaraan te stellen eisen, zodat Z&Z gehouden is de declaraties van Care to Change te voldoen.
Het arrest van het hof bevat meerdere belangrijke, principiële oordelen. Deze lichten we hierna toe.
Geen wettelijke basis voor een ‘10%-norm’
Een centraal geschilpunt in deze zaak betrof de rol van de regiebehandelaar. Volgens Z&Z moet de regiebehandelaar een ‘wezenlijk aandeel’ hebben in de behandeling, wat zij vertaalde als minimaal 10% directe tijdsbesteding. Die grens komt echter in geen enkele wet of regeling voor. Ook in de polisvoorwaarden van Z&Z is een dergelijk procentueel vereiste niet opgenomen. Het hof heeft vastgesteld dat aan de betrokkenheid van de regiebehandelaar geen kwantitatieve voorwaarden worden gesteld en dat de eis van 10% directe tijdsbesteding derhalve geen juridische basis heeft.
De wet schrijft voor dat de regiebehandelaar een inhoudelijke rol speelt bij diagnose, behandelplan en evaluatie. Dat is een kwalitatief vereiste. De hoeveelheid feitelijke tijd die de regiebehandelaar daarvoor nodig heeft, hangt af van de patiënt, de problematiek en de opbouw van het behandeltraject. Een vaste ondergrens in minuten of percentages past niet bij de aard van deze zorg. Dit wordt terecht door het hof erkend.
Vaktherapie is verzekerde zorg
Een tweede punt van discussie betrof het aandeel vaktherapie in de behandeling. Z&Z was van mening dat vaktherapie alleen in beperkte mate onderdeel mag zijn van de behandeling. Ook dat standpunt is volgens het hof niet houdbaar. Het Zorginstituut Nederland, dat wettelijk is belast met de beoordeling van het basispakket, heeft in duidelijke bewoordingen aangegeven dat vaktherapie verzekerde zorg is, mits de therapie wordt aangeboden als onderdeel van een multidisciplinaire (en dus ondersteunende) behandeling onder verantwoordelijkheid van een regiebehandelaar. Dit was in deze zaak het geval.
Het hof bevestigt dat geen sprake is van een kwantitatieve grens aan het aandeel vaktherapie. Een declaratie afwijzen enkel omdat het percentage vaktherapie in een bepaalde diagnose-behandelcombinatie ‘hoog’ zou zijn, is volgens het hof niet geoorloofd. Wat telt, is of de inhoud en omvang van de therapie past binnen hetgeen in het vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg. Die beoordeling ligt volgens het hof bij de beroepsgroep en het Zorginstituut; en dus niet bij de individuele zorgverzekeraar.
Vergoedingsplicht zonder overmatige controle
De zaak raakt ook aan een breder punt: de ruimte die een zorgverzekeraar heeft om declaraties te controleren voordat hij overgaat tot vergoeding. Zeker bij niet-gecontracteerde zorg, zoals in deze zaak het geval is, probeert een zorgverzekeraar soms ‘op eigen houtje’ aanvullende eisen te stellen of uitgebreide informatie op te vragen, zoals uitvoerige tijdsregistraties en diploma’s van behandelaars.
Het hof maakt duidelijk dat dit niet zomaar mag. De door Care to Change bij Z&Z ingediende declaraties zijn opgesteld conform de geldende NZa-declaratieregels. Zolang geen sprake is van concrete aanwijzingen voor misbruik of fraude, dient een zorgverzekeraar zich te houden aan het stelsel van de Zorgverzekeringswet, de Regeling zorgverzekering en de NZa-regels. Hierin wordt duidelijk onderscheid gemaakt tussen controle van declaraties vóór vergoeding en een zogeheten materiële controle. Het hof heeft geoordeeld dat het Z&Z niet zonder meer is toegestaan om (buiten een materiële controle om) privacygevoelige aanvullende informatie op te vragen bij Care to Change. Dat mag alleen als daartoe serieuze aanleiding bestaat.
Uitspraak hof brengt helderheid
De uitspraak van het hof brengt helderheid. Zorgaanbieders mogen ervan uitgaan dat zorg die binnen het wettelijk kader valt, ook daadwerkelijk wordt vergoed. Zorgverzekeraars mogen niet zonder meer allerlei extra (inhoudelijke) eisen stellen als absolute voorwaarde voor vergoeding. Dat is belangrijk voor rechtszekerheid, zowel voor zorgaanbieders als voor patiënten. De uitspraak is positief voor de sector én voor iedereen die aangewezen is op GGZ.
