Het ging om een zelfstandig kaakchirurg die haar werk uitoefende in een door een stichting geëxploiteerd Zelfstandig Behandel Centrum (ZBC). De toenmalige IGZ had een aantal tekortkomingen gesignaleerd op het gebied van hygiëne, infectiepreventie en medicatieveiligheid. Aan een verbeterplan werd vervolgens door het ZBC slechts ten dele gevolg gegeven, er werden opnieuw tekortkomingen gesignaleerd, en op enig moment concludeerde de Inspectie dat geen sprake meer was van verantwoorde zorg en dat de patiëntveiligheid in het geding was. Sluiting van de OK-faciliteiten en de Centrale Sterilisatie Afdeling werd bevolen, en patiënten van de kaakchirurg werden teruggeroepen voor een onderzoek naar mogelijke besmettingen met hepatitis of HIV. De pers roerde zich en er werden kamervragen gesteld. De kaakchirurg vertrok en is sindsdien werkzaam als waarnemer. Ze vordert schadevergoeding van de bestuurders van het – inmiddels failliete – ZBC.
Die vordering wordt in appel toegewezen. Volgens het Hof hadden de bestuurders de onderwerpen hygiëne, infectiepreventie en medicatieveiligheid na de inspectiebezoeken “niet zonder indringend toezicht” aan een zorgmanager over mogen laten – wat kennelijk was gebeurd. De bestuurders hadden de problematiek vanaf dat moment als “Chefsache” moeten beschouwen, een “kernaandachtsgebied van het bestuur zelf”. Meer concreet hadden de bestuurders “afdoende maatregelen” moeten nemen om de “onder een vergrootglas van de Inspectie terechtgekomen” hygiëne in het ZBC “afdoende te waarborgen ter voorkoming van besmetting van patiënten met bijvoorbeeld hepatitis of HIV en in het belang van hun veiligheid en gezondheid.”
Het Hof zoomt in het kader van het voorgaande vrij uitvoerig in op de omgang door de bestuurders met een zogenaamde ‘autoclaaf’ (een soort sterilisatieapparaat). Toen op een zeker moment was gebleken dat het “toenemend schortte” aan de veiligheid van de autoclaaf, was het de “taak” van de bestuurders van het ZBC om “ter waarborging van de veiligheid en gezondheid van de patiënten” meteen of op zeer korte termijn vervanging of in ieder geval “grondige en absoluut betrouwbare” revisie van de autoclaaf af te dwingen, of desnoods zelf direct in een andere, wel betrouwbare autoclaaf te voorzien of externe sterilisatie te regelen. “Geen redelijk denkend bestuurder van een ZBC zou onder de gegeven omstandigheden hebben doorgemodderd met een zo onbetrouwbare en onveilige autoclaaf”.
Hiermee is de bijl der guillotine gevallen. De bestuurders hebben - aldus het Hof, zijn algemene oordeel samenvattend - “in strijd met hun kernaandachtsgebied, toegelaten” dat het ZBC “haar wettelijke en contractuele verplichtingen ten opzichte van de veiligheid en gezondheid van haar patiënten niet nakwam”. Hiervan kan hen, “mede gelet op hun verplichting tot een behoorlijke taakuitoefening”, een “ernstig verwijt” worden gemaakt. De bestuurders hadden “redelijkerwijze behoren te begrijpen dat de door hen toegelaten handelwijze” van het ZBC “tot gevolg zou hebben dat deze haar verplichtingen niet zou nakomen,” met het (uiteindelijke) “voorzienbare” risico dat de bewuste kaakchirurg “ernstig zou worden gedupeerd” omdat de hele gang van zaken “ook op haar zou afstralen”.
Resteert nog slechts een discussie over de kwantificering van de (af)stralingsschade.
