Bestuurdersaansprakelijkheid zorgaanbieder wegens declaratiefraude?

Zorgorganisatie woonbegeleiding en dagbesteding

Op 15 augustus 2023 heeft het Gerechtshof Amsterdam uitspraak gedaan in een zaak over het verhaal door zorgverzekeraar VGZ op de bestuurder van een zorgaanbieder van aan zorgbudgethouders verstrekte PGB-gelden, ECLI:NL:GHARL:2023:6866. Wij signaleerden deze uitspraak reeds in ons Jurisprudentieoverzicht.

De geïntimeerde was bestuurder van een stichting zijnde een zorgaanbieder die woonbegeleiding en dagbesteding voor jongeren en (jong)volwassenen met een verstandelijke beperking, psychiatrische hulpvraag of verslavingsproblematiek aanbiedt. VGZ heeft persoonsgebonden budgetten (pgb’s) verstrekt aan verschillende personen die vervolgens zorg inkochten bij de stichting. Na een fraudemelding is VGZ een rechtmatigheidsonderzoek gestart naar de zorgverlening van de stichting. VGZ concludeerde dat de zorgaanbieder voor een bedrag van €181.716,91 aan zorg zou hebben gedeclareerd die niet geleverd is. Het vermeend foutief declareren van de zorgaanbieder zou in strijd zijn met de Wet marktordening gezondheidszorg. VGZ heeft de bestuurder op grond van bestuurdersaansprakelijkheid dan wel onrechtmatige daad/wanprestatie dan wel ongerechtvaardigde verrijking aansprakelijk gesteld en het gehele bedrag van hem teruggevorderd.

Nadat de rechtbank deze vordering in februari 2022 had afgewezen wegens onvoldoende onderbouwing door VGZ, heeft VGZ hoger beroep ingesteld. Het hof is het eens met de beslissing van de rechtbank en bekrachtigt deze.

Hoge drempel voor bestuurdersaansprakelijkheid

Duidelijk wordt wederom dat voor het aannemen van aansprakelijkheid van een bestuurder, het handelen in de hoedanigheid van bestuurder moet worden beoordeeld aan de hand van een verzwaarde maatstaf. De bestuurder moet een persoonlijk ernstig verwijt worden gemaakt. Ook voor een beoordeling van het handelen van een bestuurder uit hoofde van onrechtmatige daad (art. 6:162 BW), geldt deze hoge drempel. Dit is een bevestiging van de heersende leer.

Zorgverzekeraar moet rekening houden met realiteit van de zorgverlening

Verder wijst het hof de zorgverzekeraar terecht. VGZ had in haar controle van de zorgaanbieder rekening moeten houden met de realiteit van de zorgverlening. Het betreft zorg aan cliënten in de moeilijkste categorie – aan de onderkant van de samenleving. Zo was bijvoorbeeld ook begeleiding nodig op afroep en ’s nachts. Het hof geeft aan te begrijpen dat de bestuurder dan wellicht niet altijd zijn administratie met betrekking tot de pgb-gelden op orde zou hebben. Die stelling van VGZ dat de administratie niet op orde was, is volgens het hof bovendien betwist en onvoldoende onderbouwd. Het hof concludeert dat niet vast is komen te staan dat de vergoede zorg niet volledig zou zijn geleverd, laat staan dat de bestuurder daarvoor aansprakelijk zou zijn.

Vereisten aan administratie en declaratie

Zorgvuldig administreren en declareren door zorgorganisaties is van groot belang. Uit wet- en regelgeving vloeien verschillende vereisten voort voor deze administratie en het declaratieproces.

Wilt u weten aan welke vereisten uw zorgorganisatie moet voldoen? Heeft u vragen over de risico's op persoonlijke aansprakelijkheid als bestuurder van een zorgorganisatie, neem gerust contact op met Charlotte Perquin-Deelen of een van onze andere specialisten.