Hoge Raad schept duidelijkheid over preferentiebeleid zorgverzekeraars bij geneesmiddelen

Preferentiebeleid bij geneesmiddelen; hoe zat het ook alweer?

Het preferentiebeleid bij geneesmiddelen houdt in dat het aan de minister is om werkzame stoffen aan te wijzen die op grond van de Zvw voor vergoeding in aanmerking komen. Zorgverzekeraars kunnen het vergoedingsrecht beperken door per werkzame stof maar een of meerdere middelen aan te wijzen die zij ter beschikking stellen (art. 2.8 lid 1 Bzv). Wel moet het preferentiebeleid zo zijn vormgegeven dat van alle door de minister aangewezen werkzame stoffen tenminste één middel voor de verzekerde beschikbaar is (art. 2.8 lid 3 Bzv). Op deze manier zijn zowel de belangen van de verzekerde (die recht heeft op de door de minister aangewezen werkzame stoffen) als van de zorgverzekeraar (die uit kostenoverweging voor één middel kan kiezen) geborgd. De uitzondering op dit preferentiebeleid is te vinden in art. 2.8 lid 4 Bzv, waarin staat dat de verzekerde ook recht heeft op een niet door de zorgverzekeraar aangewezen middel, voor zover behandeling met het preferente middel voor de betreffende verzekerde niet medisch verantwoord is (ook wel aangeduid als ‘medische noodzaak’).

Vitamine D in verschillende doseringen; zorgverzekeraars wijzen één doseringsniveau aan

In de zaak die leidde tot het arrest van de Hoge Raad ging het om de door de minister aangewezen werkzame stof colecalciferol (vitamine D). Geneesmiddelen komen veelal voor in veel verschillende vormen en doseringen (sterktes), zo ook Vitamine D. De minister kan voor elk van deze doseringen bepalen of deze vergoed moet worden volgens de Zvw. Sinds 1 januari 2019 zijn door de minister bepaalde doseringen van colecalciferol niet langer als verzekerde prestatie onder de Zvw aangemerkt. De zorgverzekeraars Menzis en Anderzorg hebben er toen voor gekozen om nog maar één doseringsniveau ter beschikking te stellen, en andere doseringen (die wel nog door de minister zijn aangewezen) niet meer. Goodlife Fertility, een fabrikant die verschillende doseringen colecalciferol op de markt bracht, kwam op tegen deze beslissing en vond dat er sprake was van misbruik van het preferentiebeleid door de betreffende zorgverzekeraars.

De voorzieningenrechter van de rechtbank Gelderland en het hof Arnhem-Leeuwarden gingen mee in het betoog van de fabrikant. Wanneer de minister verschillende doseringen van één werkzame stof opneemt in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS), moet de zorgverzekeraar volgens de voorzieningenrechter en het hof van elke dosering ten minste één middel vergoeden. Het preferentiebeleid was volgens het hof niet bedoeld om beperkingen aan te brengen in de doseringen die de minister in het GVS heeft opgenomen. De zorgverzekeraar zou daarmee in feite op de stoel van de arts gaan zitten, terwijl die volgens het hof “in alle vrijheid moet kunnen beoordelen met welke dosering/sterkte van een geneesmiddel een patiënt moet worden behandeld.”
Tegen het arrest van het hof is vervolgens door Menzis cs. cassatie ingesteld.

Oordeel Hoge Raad

De Hoge Raad vernietigt het arrest van het hof. Volgens de Hoge Raad volgt uit de tekst van art. 2.8 lid 3 Bzv dat de wetgever de aanwijzingsbevoegdheid van de zorgverzekeraar zo heeft gereguleerd dat van alle werkzame stoffen ten minste een geneesmiddel voor de verzekerde beschikbaar moet zijn. De Hoge Raad vervolgt in rechtsoverweging 3.2.4:

“De bepaling bevat geen regeling van de aanwijzingsbevoegdheid ten aanzien van dosering of sterkte. Hieruit volgt dat indien in de ministeriële regeling geneesmiddelen met verschillende sterktes van dezelfde werkzame stof voorkomen, de zorgverzekeraar de bevoegdheid heeft om een of meer geneesmiddelen met een of enkele van de verschillende sterktes van deze werkzame stof aan te wijzen.”

De Hoge Raad vindt voor dit standpunt steun in de Parlementaire geschiedenis. Hieruit volgt namelijk dat indien een verzekerde is aangewezen op de werkzame stof in een andere dosering dan de dosering die is aangewezen door de zorgverzekeraar, hij een beroep kan doen op de bepaling uit artikel 2.8 lid 4 Bzv. Dit artikel maakt voor een individuele patiënt een uitzondering op het preferentiebeleid van de zorgverzekeraar mogelijk.

Artikel 2.8 lid 4 Bzv dient dus als ‘stok achter de deur’ zodat een individuele verzekerde, in afwijking van het preferentiebeleid van de zorgverzekeraar, toch een bepaalde dosering ter hand gesteld krijgt. De Hoge Raad benadrukt het belang van deze bepaling nog eens uitdrukkelijk in het vervolg van het arrest:

“Bij de toepassing van art. 2.8 lid 4 Bzv is van belang dat het de voorschrijvende arts is die bepaalt of behandeling met het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is. Dat geldt ook voor de sterkte en de dosering. Indien de voorschrijvende arts een (bij ministeriële regeling aangewezen maar) niet door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voorschrijft onder vermelding dat hij van oordeel is dat behandeling met het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is, moet de apotheker de arts daarin volgen.”

Wanneer de voorschrijvende arts daadwerkelijk een niet door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voorschrijft, biedt het wettelijk stelsel volgens de Hoge Raad geen ruimte voor de zorgverzekeraar om dan nadere voorwaarden te stellen. De zorgverzekeraar mag er bijvoorbeeld niet voor kiezen om eerst alleen de door de zorgverzekeraar aangewezen dosering te verstrekken, en pas in een latere fase eventueel de door de arts voorgeschreven dosering.

Arrest versterkt positie zorgverzekeraar, maar benadrukt óók voorschrijfvrijheid van de arts

Het arrest onderstreept enerzijds de beleidsvrijheid van zorgverzekeraars bij de invulling van het preferentiebeleid. Anderzijds benadrukt de Hoge Raad óók expliciet de voorschrijfvrijheid van de arts.

Het arrest maakt duidelijk dat zorgverzekeraars niet voor élke door de minister aangewezen dosering van een werkzame stof een middel aan een individuele verzekerde/patiënt beschikbaar hoeven te stellen. Het belang van het arrest is daarnaast gelegen in de wijze waarop de Hoge Raad de ‘uitzonderingsbepaling’ uit art. 2.8 lid 4 Bzv benadrukt. De Hoge Raad benadrukt dat de zorgverzekeraar de voorschrijfvrijheid van de arts moet respecteren. Dit is een belangrijke constatering in het licht van de al langer lopende en veel voorkomende discussies tussen zorgverzekeraars en artsen/zorgaanbieders over de mate waarin de zorgverzekeraar zich begeeft binnen het domein van de behandelend of voorschrijvend arts (zie hierover bijvoorbeeld eerdere artikelen: link en link). Over de situatie dat de voorschrijvend arts – op basis van een gemotiveerd oordeel over de medische noodzaak – een andere dosering voorschrijft dan waar het preferentiebeleid van de zorgverzekeraar op ziet, schenkt de Hoge Raad nu klare wijn. Verzekerden moeten het geneesmiddel (en meer specifiek de dosering) kunnen krijgen waar zij op basis van een medische noodzaak recht op hebben.