Beheersmodel noopt tot herpositionering medisch specialisten

Vanwege alsmaar stijgende zorgkosten in Nederland neemt Minister Schippers de financiering van het zorgstelsel - wederom - op de schop. Voor medisch specialisten zal het nodige gaan veranderen. Worden hun honoraria nu nog gedeeltelijk via prestatiebekostiging (B-segment) en gedeeltelijk via budgettering (A-segment) bekostigd, straks moeten de medisch specialisten hun inkomen volledig via prestatie­bekostiging verdienen. Om de overgang naar het nieuwe systeem soepel te laten verlopen, zal tot die tijd een overgangs­regeling gelden, het zogenaamde ‘beheersmodel’ voor medisch specialisten.

Beoogd systeem

In 2015 moet het honorarium van de medisch specialisten volledig worden gefinancierd door prestatiebekostiging. Budgetten zoals die nu in het A-segment gelden, worden afgeschaft. Aan patiënten of hun verzekeraars worden zorgproducten gedeclareerd, waarin de tarieven voor de medisch specialisten zijn inbegrepen. Op deze wijze wordt het honorarium in het B-segment nu al bekostigd. De zorgproducten zijn nu beschreven in ruim 30.000 DBC’s, maar zullen vanaf 1 januari 2012 worden vervangen door ongeveer 4.000 zorgproducten in het zogenaamde DOT-systeem (‘DBC’s op weg naar transparantie’). Niet alle vormen van zorg kunnen echter bekostigd worden door middel van dergelijke zorgproducten. Voor deze vormen van zorg, waarvan belangrijk is dat ze beschikbaar zijn, zoals SEH, brandwondenzorg en dure geneesmiddelen, zullen instellingen een bijdrage in de kosten ontvangen.

Beheersmodel medisch specialisten

Het beheersmodel dat van 2012 tot en met 2014 zal gelden, is eigenlijk een combinatie van het huidige systeem en het toekomstige systeem. Het beheersmodel gaat ervan uit dat de Minister jaarlijks een macrobudget vaststelt voor het totale honorarium van medisch specialisten die werkzaam zijn in ziekenhuizen of ZBC’s. De NZa verdeelt het budget over de instellingen door een omzetplafond voor ieder ziekenhuis en ieder ZBC te bepalen. Het is vervolgens aan de instellingen en de aldaar werkzame medisch specialisten (bijvoorbeeld de medische staf of een ziekenhuisbrede stafmaatschap) om als collectief afspraken te maken over de verdeling van het omzetplafond. Gemaakte afspraken moeten worden teruggekoppeld naar de NZa, die op basis van de gemaakte afspraken een definitief plafondbedrag vaststelt. Instellingen kunnen de NZa vragen om het omzetplafond te splitsen in een AAN- en een VIA-omzetplafond, afhankelijk van de specifieke (interne) afspraken die gemaakt worden met de medisch specialisten. Als het gedeclareerde bedrag dat het omzetplafond te boven gaat, moet de instelling dat overschot namens de specialisten afdragen aan het Zorgverzekeringsfonds. Dit fonds verrekent dit overschot met de zorgverzekeraars, die teveel aan declaraties hebben vergoed. Op deze manier worden de kosten van de medisch specialisten beperkt tot het door de Minister vastgestelde macrobudget en worden de kosten  dus automatisch in de hand gehouden.

Veranderingen medisch specialisten

Voor de (vrijgevestigd) medisch specialisten zal het nodige veranderen bij invoering van het beheersmodel. Bij hantering van de model toelatingsovereenkomst (MTO) worden zij nu nog door de fiscus aangemerkt als fiscaal ondernemer, onder andere omdat ze - formeel - een zelfstandig declaratierecht hebben (declareren VIA de instelling). Voor behoud van het fiscaal ondernemerschap onder het nieuwe bekostigingssysteem dienen de specialisten als collectief afspraken te maken met de instelling over de verdeling van het plafondbedrag. Slechts dan mogen zij VIA de instelling blijven declareren. Maken de instelling en het collectief van medische specialisten geen afspraken over de verdeling van het omzetplafond, dan mag slechts AAN de instellingen worden gedeclareerd en lopen de medisch specialisten het reële risico niet langer als fiscaal ondernemer te worden aangemerkt. Ook voor het ziekenhuis of de ZBC geeft dit risico’s. Zij kunnen namelijk gehouden worden tot afdracht van loonbelasting en premies. Het ligt dan ook voor de hand dat ziekenhuizen en ZBC’s die géén afspraken maken met het collectief van medisch specialisten de loonbelastingen en premies aftrekken van het externe honorariumbedrag.

Medisch specialisten hebben overigens veel vrijheid bij de juridische vormgeving van het collectief. In de wet- en regelgeving wordt niet één bepaalde rechtsvorm voorgeschreven. De Orde van Medisch Specialisten heeft onlangs de voorkeur uitgesproken voor een stafmaatschap of coöperatie, maar ook andere rechtsvormen zijn denkbaar. Bij de keuze voor een bepaalde rechtsvorm zullen, naast juridische overwegingen, ook allerlei fiscale overwegingen een rol kunnen spelen. In geval van de vorming van een collectief zal dan ook altijd - naast juridisch advies - fiscaal advies moeten worden ingewonnen

De enkele vorming van een collectief en het maken van afspraken met het ziekenhuis of het ZBC is overigens nog niet voldoende is om in aanmerking te komen voor het VIA-systeem. Het ziekenhuis of ZBC zal samen met het collectief aan de NZa moeten vragen om een eigen maximum budget voor het collectief vast te stellen. Indien binnen een ziekenhuis of ZBC ook AAN-declaraties vorkomen, zal dit maximumbudget feitelijk afgesplitst moeten worden van het totale honorariumplafond. In voorgenomen beleidsregels noemt de NZa een termijn van 1 november a.s. voor indiening van een dergelijk verzoek, maar merkt daarbij meteen op enige coulance te zullen betrachten aangezien de bijbehorende wetgeving nog niet definitief is. De uiterste termijn zal waarschijnlijk zijn twee weken na bekendmaking van de nieuwe wetgeving.

Vanwege de invoering van het beheersmodel en de DOT-systematiek, zal het nodig zijn dat nieuwe toelatingsovereenkomsten worden gesloten. De huidige toelatingsovereenkomst sluit onvoldoende aan op het nieuwe bekostigingssysteem, dat fors verschilt van het bestaande systeem. De OMS en NVZ hebben daartoe inmiddels een nieuwe MTO opgesteld. Instellingen en medisch specialisten doen er verstandig aan de oude toelatingsovereenkomsten voor 1 januari 2012 te vervangen door nieuwe toelatingsovereenkomsten conform de nieuwe MTO.

Conclusie

Het moge duidelijk zijn dat er veel staat te gebeuren voor medisch specialisten. Daarbij komt dat relatief korte termijnen gelden voor het vormen van een collectief en het maken van afspraken met het ziekenhuis of ZBC. Dit lijkt problematisch, maar het feit dat de wet- en regelgeving nauwelijks formele eisen stellen aan de vorming van een collectief en/of het maken van afspraken over de verdeling van het honorariumplafond, biedt voldoende ruimte voor partijen om binnen korte termijn te voldoen aan de minimale vereisten die gelden voor het hanteren van een VIA-systeem van declaraties. Daarmee is dan - naar alle waarschijnlijkheid - het fiscaal ondernemerschap van de specialisten gewaarborgd en loop het ziekenhuis of ZBC niet het risico later aangesproken te kunnen worden tot betaling van loonbelasting of premies.

Mevrouw mr. S. van Kan en mr. K. Mous