Bekostiging in de Wlz
In de Wlz-zorg zijn twee bekostigingsstructuren ontwikkeld: een integraal model en een modulair model. Het integrale bekostigingsmodel is bedoeld voor geïntegreerde zorgaanbieders die het totale pakket aan Wlz-zorg (woonzorg, specifieke behandeling, ggz-behandeling en algemene medische zorg) voor een cliënt organiseren. Alle zorgprestaties in het integrale model vallen dan onder de Wlz. Dit is anders bij het modulaire model, dat passend is voor zorgaanbieders die woonzorg bieden aan cliënten, maar waarbij de behandeling wordt geleverd door een andere zorgaanbieder. De ggz-behandeling en de algemeen medische zorg blijven met het modulaire model ten laste onder de Zvw.
Aangekondigd inkoopbeleid CZ
Aanleiding voor deze uitspraak vormde de Wlz-inkoopplannen van CZ Zorgkantoor (‘CZ’) voor de jaren 2024-2026. In dit beleid besloot CZ cliënten met een Wlz-indicatie enkel nog integraal te bekostigen. Volgens het zorgkantoor sloot dit besluit aan op het voornemen van de Minister van VWS om (door de beëindiging van het overgangsrecht in de Wlz) de bekostiging van de ggz-behandeling voor alle Wlz-cliënten definitief in de Wlz te positioneren. Integrale bekostiging onder de Wlz was volgens CZ aldus het uitgangspunt. Daarnaast paste CZ een korting toe van 20% op de tarieven voor zorgprofielen Wonen 1 en 2. Met deze korting beoogde CZ zorgaanbieders te prikkelen om zorg, begeleiding en ondersteuning in de thuisomgeving te bieden ("extramuralisering"). Extramuralisering maakt de zorg volgens CZ 'goedkoper'. Dit beleid zou per 1 januari 2024 gelden.
Zeven zorgaanbieders uitten in de zomer van 2023 hun bezwaren bij de rechter. Volgens hen zou het dwingend voorschrijven van integrale bekostiging ten koste gaan van de vrijeartsenkeuze van cliënten en resulteren in een permanente administratieve lastenverzwaring voor de zorgaanbieders (hierover later meer). De aanbieders maakten voorts bezwaar tegen de aangekondigde korting. CZ had volgens hen, kortgezegd, onvoldoende onderbouwd dat alsnog sprake is van reële en kostendekkende tarieven.
Op 10 augustus 2023 wees de voorzieningenrechter van de rechtbank Den Haag vonnis. Hij stelde de zorgaanbieders in het gelijk. Daarbij achtte de rechter het onderstaande van belang.
CZ handelde buiten de grenzen van haar beleidsvrijheid
Door het dwingend voorschrijven van een integraal bekostigingsstelsel liep CZ volgens de voorzieningenrechter “te ver op de muziek vooruit”. De rechtbank concludeerde dat – hoewel de minister van VWS voornemens is het overgangsrecht in de Wlz te beëindigen – hij eveneens heeft gesignaleerd dat dit een zorgvuldige voorbereiding vereist waarvoor hij voldoende tijd wil nemen. Niet te verwachten is dat het overgangsrecht op korte termijn – en zeker niet per 1 januari 2024 – zal worden beëindigd. Daarom mogen zorgaanbieders, volgens het nog geldende overgangsrecht, kiezen voor een modulair bekostigingsstelsel en een deel van de zorgkosten onder de Zvw declareren. CZ trad aldus buiten de grenzen van haar beleidsvrijheid door deze keuzemogelijkheid ten onrechte van de zorgaanbieders te ontnemen.
Naar het oordeel van de voorzieningenrechter stelden de zorgaanbieders terecht dat van hen niet kan worden gevergd dat zij al per 1 januari 2024 overstappen naar integrale bekostiging. Een belangrijk argument hiertoe vormde de bescherming van de vrijeartsenkeuze voor cliënten. De rechter achtte het bezwaar van de zorgaanbieders gegrond, omdat zij – ter bescherming van de keuzevrijheid van cliënten – genoodzaakt zijn om contracten te sluiten met alle huidige behandelaren van hun cliënten (die tot op heden onder de Zvw worden bekostigd). Deze administratieve belasting is vóór 1 januari 2024 niet haalbaar en tevens in strijd met het Integraal Zorgakkoord. Verder achtte de rechter van belang dat CZ niet heeft weersproken dat veel behandelaars zich tegen de overgang naar integrale bekostiging verzetten. Indien behandelaars al bereid zijn een contract te sluiten, dan is de verwachting dat zij hogere tarieven eisen, die dan uit het beschikbare integrale tarief van CZ zouden moeten worden betaald. Dit brengt de financiële haalbaarheid van het integrale stelsel in gevaar. Tot slot onderstreepte de rechter het bezwaar van de zorgaanbieders dat CZ heeft nagelaten zich voldoende in te spannen om externe behandelaren op de hoogte te stellen van deze overgang naar een integrale bekostiging. Gelet dit alles, oordeelde de rechter dat de zorgaanbieders tot in ieder geval 1 januari 2025 de tijd krijgen om gebruik te maken van het modulaire bekostigingsmodel. Aangezien onduidelijk is of het overgangsrecht ook voor de jaren 2025 en 2026 zal gelden, is de gevraagde voorziening voor de jaren 2025 en 2026 niet toewijsbaar. Zorgaanbieders hebben daarbij bovendien geen spoedeisend belang.
Tariefkorting onhoudbaar
Voorts zette de rechter een streep door de aangekondigde korting van 20% op de zorgprofielen Wonen 1 en 2. De korting zou volgens de rechter afbreuk door aan de in de Wlz-verankerde recht op verblijf van cliënten met een Wlz-indicatie en hun keuzevrijheid om te kiezen waar en hoe zij de zorg ontvangen. De voorzieningenrechter overwoog dat CZ als zorgaanbieder een zekere mate van beleidsvrijheid heeft, maar dat die beleidsvrijheid wordt begrensd door onder andere de bedoeling vande wetgever. In de Wlz is vastgelegd dat cliënten recht hebben op intramurale zorg en met haar beleidskeuze gaat CZ direct tegen de wetgever in.
Volgens de rechter heeft CZ voorts onvoldoende aannemelijk gemaakt dat de aangekondigde korting een effectieve bijdrage zal leveren aan het stimuleren van de inzet van zorg, begeleiding en ondersteuning in de thuisomgeving. Daartoe achtte rechter onder meer van belang dat de zorgaanbieders terecht stelden dat een aanzienlijk deel van hun cliënten met zorgprofiel Wonen 1 en 2 überhaupt niet voor extramuralisering in aanmerking komt.
Daarnaast oordeelde de rechter dat met de korting geen sprake meer is van een reëel tarief. Dat betekent dat het tarief niet kostendekkend is voor zorgaanbieders. CZ voerde de korting in, zonder dat zij op controleerbare wijze motiveert dat (met de korting) sprake is van reële tarieven. De motiveringsplicht van zorgkantoren is al eerder nader belicht.[1] CZ miskende bovendien dat zorgaanbieders niet plots lagere kosten hebben. Het invoeren van beleid en dus ook de daarmee gepaard gaande kostenbesparing, kost namelijk tijd. De rechter concludeerde dat CZ met de aangekondigde korting (zonder reële tarieven) het aanbestedingsrechtelijke proportionaliteitsbeginsel en transparantiebeginsel schond.
Conclusie
Bovenstaande uitspraak werpt een scherp licht op het voortdurende spanningsveld tussen de belangen van zorgaanbieders (voor onder meer reële tarieven) en de beleidsvrijheid van zorgkantoren. In casu gaven de praktische bezwaren bij de overstap naar integrale bekostiging, de bescherming van de vrije artsenkeuze én het ontbreken van (een onderbouwing voor) reële tarieven, de rechter voldoende aanleiding de zorgaanbieders in het gelijk te stellen. Hieruit volgt dat de beleidsvrijheid van een zorgkantoor begrensd wordt door uitgangspunten van de wetgever en zwaarwegende belangen van zorgaanbieders. In onze volgende blog gaan wij in op een uitspraak van de rechtbank Den Haag over het beleid van verschillende zorgkantoren over de inkoop van gehandicaptenzorg.[2] Dit blog verschijnt woensdag 6 december.
[1] Vgl. Rb. Den Haag 19 oktober 2021, ECLI:NL:RBDHA:2021:11368, Rb. Noord-Nederland 3 november 2017, ECLI:NL:RBNHO:2017:9242, Rb. Den Haag 1 oktober 2020, ECLI:NL:RBDHA:2020:9527, Rb. Den Haag 31 oktober 2023, ECLI:NL:RBDHA:2023:16336.
[2] ECLI:NL:RBDHA:2023:15099, Rechtbank Den Haag, C/09/649042 / KG ZA 23-481 (rechtspraak.nl)
