De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelt jaarlijks vele tariefbeschikkingen vast. In een tariefbeschikking zijn per vorm van zorg de tarieven opgenomen die voor verschillende behandelingen (prestaties) in rekening gebracht mogen worden. Voor kaakchirurgie golden in 2014 maximumtarieven voor zowel het honorariumdeel als het kostendeel. Het kostendeel ziet op alle kosten die gemoeid zijn met het uitvoeren van een specifieke behandeling met uitzondering van het honorarium van de specialist. Dit betekent dat onder andere de materiaalkosten, de kosten van ondersteunend personeel, de kosten van het gebouw en het inventaris gedekt moeten worden vanuit het kostendeel. Per 1 januari 2015 geldt voor kaakchirurgische verrichtingen een integraal maximumtarief. Een tarief dus waarin zowel het honorarium als het kostendeel zijn verdisconteerd.
In 2003 is er door (de voorganger van) de NZa een kostprijsonderzoek uitgevoerd. Op basis van de uitkomsten van dit onderzoek heeft de NZa indertijd maximumtarieven vastgesteld. Voor de vaststelling van de tarieven voor 2014 heeft de NZa wederom kostprijsonderzoek uitgevoerd. Hiervoor moesten alle algemene ziekenhuizen en universitaire medisch centra hun kostprijzen aanleveren voor (onder andere) de kaakchirurgische verrichtingen. Het betrof de kostprijzen van verrichtingen uitgevoerd in 2012.
Op basis van de aangeleverde gegevens heeft de NZa het maximumtarief voor onder andere de prestaties 234041 (operatieve verwijdering gebitselement, onder andere verwijderen verstandkiezen) en 234050 (apexresectie oftewel wortelpuntoperatie) vastgesteld. De tarieven voor de kostendelen van deze twee prestaties zijn ten opzichte van de tarieven uit 2013 met respectievelijk 50,7% en 63% gedaald naar € 89,67 en € 67,31.
Tegen deze sterke daling van de tarieven is bezwaar ingediend door een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) dat zich onder andere op deze twee verrichtingen toelegt. De NZa heeft dit bezwaar ongegrond verklaard. Volgens haar is de nieuwe kostprijs gebaseerd op gedegen kostprijsonderzoek. De gegevens zijn volgens de NZa door de accountant van de aanleverende instellingen beoordeeld waardoor volgens de NZa is gewaarborgd dat de kostprijzen goed tot stand zijn gekomen. Vervolgens is een mediaan (middelste waarneming) gebruikt om het maximumtarief op te baseren. Het gebruik van een mediaan was volgens de NZa in dit geval gepast.
Het ZBC heeft zich op het standpunt gesteld dat veel van de kostprijzen die de NZa bij de berekening van het tarief heeft gebruikt niet juist kunnen zijn. Met alleen de kosten van het noodzakelijke verbruiksmateriaal en de kosten voor de assistenten die op grond van de richtlijnen bij de behandeling aanwezig moeten zijn, is namelijk al € 60 gemoeid. Voor zover instellingen kostprijzen hebben aangeleverd die lager liggen dan € 60 kunnen deze dus niet juist zijn. Naast deze kosten dienen immers ook de kosten voor apparatuur en huisvesting in de kostprijs verdisconteerd te worden.
Oordeel van het College van beroep voor het bedrijfsleven (CBb)
Het CBb volgt in zijn uitspraak van 19 april 2016 (ECLI:NL:CBB:2016:101) het betoog van het ZBC. Allereerst stelt het CBb vast dat de werkelijke kostprijzen die door de instellingen zijn aangeleverd sterk uiteenlopen van een paar cent tot honderden euro’s. Toch zijn alle bedragen als ‘serieuze’ kostprijzen door de NZa meegenomen bij de berekening van het maximumtarief. Het ZBC heeft aangevoerd dat veel van deze kostprijzen niet reëel kunnen zijn. Nog los van het feit dat met de behandeling in ieder geval minimaal € 60 is gemoeid, hebben de aangeleverde kostprijzen betrekking op behandelingen die zijn uitgevoerd in 2012. In dat jaar is de bekostigingssystematiek ingrijpend gewijzigd. Bovendien bestond er onduidelijkheid over de inrichting van de onderliggende systemen, zijn door de aanleverende instellingen verschillende methoden gebruikt voor berekening van de kostprijs en zijn de gegevens onder grote tijdsdruk aangeleverd. Het CBb acht deze stelling van het ZBC juist. De combinatie van deze omstandigheden had voor de NZa aanleiding moeten zijn om kritisch naar de aangeleverde gegevens te kijken, zeker op het moment dat deze ertoe leiden dat er veel lagere tarieven worden vastgesteld.
Het CBb voegt hieraan toe dat hij niet inziet hoe met bedragen van bijvoorbeeld 2 cent of € 35 de volledige kosten (exclusief honorarium) van de behandelingen “kúnnen zijn gedekt”. Toch heeft de NZa deze bedragen gebruikt voor de vaststelling van de tarieven. Daarnaast doet het feit dat “deze onrealistisch lage bedragen door accountants zijn gecontroleerd en in orde bevonden (…) hieraan niet af, omdat daarmee alleen is gewaarborgd dat de bedoelde bedragen daadwerkelijk uit de boekhoudingen van de betrokken ziekenhuizen zijn af te leiden, maar niet dat daarmee ook daadwerkelijk de kosten van de betrokken zorgprestatie worden gedekt.”
Het CBb concludeert op basis van het voorgaande dat ernstig getwijfeld moet worden aan de juistheid van de aangeleverde bedragen. Daarbij komt dat de NZa geen verklaring heeft kunnen geven voor de sterke kostprijsdaling die voor het jaar 2014 uit de gebruikte gegevens is voortgevloeid. Van enige technologische vooruitgang die de NZa noemt als verklaring voor de daling van de kostprijs blijkt geen sprake bij beide behandelingen.
Tot slot merkt het CBb nog op dat de tarieven in 2015 weer sterk zijn gestegen. Ook daaraan kan niet zonder meer voorbij worden gegaan. De NZa wordt opgedragen een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van hetgeen het CBb heeft opgemerkt.
Gevolgen
Uit deze uitspraak is op te maken dat de NZa voor vaststelling van maximumtarieven niet zonder meer kan uitgaan van de ‘kostprijsgegevens’ die door instellingen zijn aangeleverd. Ook het feit dat een accountant deze gegevens heeft gecontroleerd, is onvoldoende om ervan uit te gaan dat aangeleverde kostprijzen reëel zijn. De NZa moet, om te voldoen aan onder andere de vereiste zorgvuldigheid, deze aangeleverde gegevens altijd kritisch bekijken. Dit brengt mee dat kostprijzen van een paar cent (of afhankelijk van de behandeling wellicht zelfs honderden euro’s) in veel gevallen niet kostendekkend en derhalve dus niet reëel kunnen zijn. Deze bedragen kunnen, zo lijkt het CBb te oordelen, daarom ook niet bij de berekening van een maximumtarief betrokken worden. Ook moet de NZa kritisch kijken naar de nieuw berekende tarieven, zeker als deze (significant) lager zijn dan de eerdere tarieven. Voor een sterke verlaging van een tarief zal de NZa een verklaring moeten hebben. Is die er niet, dan behoort dat aanleiding te zijn om de aangeleverde gegevens en gebruikte berekeningsmethoden aan een nader onderzoek te onderwerpen.
Conclusie
Het kan zeker de moeite waard zijn om bezwaar in te dienen tegen nieuwe tariefbeschikkingen van de NZa als de tarieven (op onderdelen) (sterk) dalen en/of niet kostendekkend zijn. Let daarbij wel op dat bezwaar altijd binnen zes weken na vaststelling van de beschikking moet worden ingediend. Eventueel kan eerst een pro-formabezwaar ingediend worden.
Vragen? Neem contact op met Lieske de Jongh
CBb: NZa moet tariefbeschikking herzien
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelt jaarlijks vele tariefbeschikkingen vast. In een tariefbeschikking zijn per vorm van zorg de tarieven opgenomen die voor verschillende behandelingen (prestaties) in rekening gebracht mogen worden. Voor kaakchirurgie golden in 2014 maximumtarieven voor zowel het honorariumdeel als het kostendeel. Het kostendeel ziet op alle kosten die gemoeid zijn met het uitvoeren van een specifieke behandeling met uitzondering van het honorarium van de specialist. Dit...
Leestijd
Auteur artikel
Lieske de Jongh (uit dienst)
Gepubliceerd
28 april 2016
Laatst gewijzigd
16 april 2018
