Stichting Zorghuis constateerde dat Zilveren Kruis en FBTO lijsten hanteerden met door henzelf berekende maximale vergoedingen. De vergoedingen zijn daarin zodanig vastgesteld dat niet meer dan circa 95% van de ingediende nota’s wordt vergoed. Dit beleid dient volgens de zorgverzekeraars ter compensatie van de door zorgaanbieders en verzekerden 5% hoogste ingediende nota’s. Gevolg hiervan is dat verzekerden met een restitutiepolis geen volledige vergoeding krijgen, terwijl daar volgens Stichting Zorghuis wel recht op bestaat. Op verzoek van Stichting Zorghuis stelde de NZa een onderzoek in naar het vergoedingenbeleid van de betreffende zorgverzekeraars. In dit onderzoek stelde de NZa vervolgens vast dat het vergoedingenbeleid van Zilveren Kruis en FBTO inderdaad in strijd is met de Zorgverzekeringswet en het daarop gebaseerde Besluit Zorgverzekeringen. Hierop gaf de toezichthouder de zorgverzekeraars een aanwijzing, die hen verplichtte alle nota’s die zij gedeeltelijk niet uitbetalen, individueel te beoordelen. Na een tevergeefs bezwaar hadden de zorgverzekeraars beroep ingesteld tegen de aanwijzing van de NZa. Het CBb heeft nu geoordeeld dat de NZa de aanwijzing terecht heeft opgelegd. In zijn oordeel geeft het CBb een heldere uitleg over de toepasselijke wettelijke vergoedingensystematiek bij restitutiepolissen. Na een korte uitleg over het verschil tussen natura- en restitutiepolissen, geef ik het oordeel van het CBb hierna samengevat weer.
Onderscheid natura- en restitutiepolissen
De Zorgverzekeringswet maakt in artikel 11 onderscheid tussen verzekerden met een naturapolis en verzekerden met een restitutiepolis. Bij een naturapolis heeft de verzekerde recht op vergoeding van zorg in natura, waarbij - kort gezegd - geen volledige keuzevrijheid is gegarandeerd en bij een beroep op de zorgverzekering als uitgangspunt een keuze moet worden gemaakt tussen de door de zorgverzekeraar aangewezen gecontracteerde zorgaanbieders. Gaat de verzekerde toch naar een zorgaanbieder waarmee zijn of haar zorgverzekeraar geen contract heeft afgesloten, dan ontvangt hij of zij - zo bepaalt artikel 13 Zvw - een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding. Deze vergoeding is meestal niet volledig.
Voor verzekerden met een restitutiepolis geldt een ander wettelijk regime. Artikel 2.2 van het Besluit zorgverzekeringen regelt de restitutieaanspraken. In dit artikel is bepaald dat restitutieverzekerden aanspraak kunnen maken op vergoeding van de kosten van de door hen genoten zorg, waarover uitsluitend in mindering mag worden gebracht: (i) de eigen bijdrage, en (ii) de kosten die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten. Zolang de kosten niet ‘excessief’ zijn, is het uitgangspunt volledige vergoeding, zo blijkt onder meer uit een toepasselijke Beleidsregel van de NZa. Hierbij is de verzekerde vrij in zijn keuze van zorgaanbieder en maakt het dus niet uit of de verzekerde zich wendt tot een gecontracteerde of een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De restitutieverzekering biedt met andere woorden een ruimere dekking, en deze is dan ook over het algemeen duurder dan de naturavariant.
Oordeel CBb
In de zaak die is voorgelegd aan het CBb, stond de vraag centraal hoe de artikelen 11 Zvw en 2.2 Bzv uitgelegd moeten worden. Volgens Zilveren Kruis en FBTO staan deze bepalingen niet aan een gedeeltelijke vergoeding in de weg. Het CBb deelt die mening echter niet en oordeelt dat uit de betreffende bepalingen en bijbehorende toelichtingen volgt dat het uitgangspunt bij een restitutiepolis is dat de nota van de zorgaanbieder volledig wordt vergoed. Daarop bestaat naar het oordeel van het CBb slechts de uitzondering dat de zorgverzekeraar - in het geval dat een nota wordt ingediend die onredelijk hoog is - op het te vergoeden bedrag de kosten in mindering moet brengen die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is. Voor die uitzondering is slechts ruimte indien de zorgverzekeraar in het individuele geval kan aantonen dat de in rekening gebrachte nota onredelijk hoog is. Dit geldt volgens het CBb in alle gevallen, dus ook voor nota’s van zorgaanbieders die géén contract met de zorgverzekeraar hebben afgesloten. Indien volgens de zorgverzekeraar sprake is van een excessieve nota, dan dient de zorgverzekeraar dat in het individuele geval te motiveren. Het gaat er volgens het CBb om dat per rekening wordt beoordeeld of deze onredelijk hoog is in verhouding tot de door overige zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten berekende bedragen. Het beleid van Zilveren Kruis en FBTO waarbij geen individuele beoordeling plaatsvindt maar waarbij automatisch de hoogste 5% wordt aangemerkt als excessief, is in strijd met de wettelijke vergoedingensystematiek, aldus het CBb.
Betekenis voor de praktijk
Een beleid waarin met ingewikkelde berekeningen wordt bewerkstelligd dat een restitutievergoeding automatisch lager uitvalt, is niet toegestaan. Het arrest maakt duidelijk dat een restitutieverzekerde als uitgangspunt aanspraak heeft op volledige vergoeding van de ingediende nota, tenzij er buitensporige tarieven in rekening worden gebracht. Van dat laatste draagt de zorgverzekeraar de bewijslast. Ik constateer dat dit voor zorgverzekeraars al een behoorlijke opgave zal zijn in de vrije sector, maar in de gereguleerde sector (waarin maximumtarieven gelden), zullen zorgverzekeraars al helemaal niet snel aan die bewijslast kunnen voldoen. De door de NZa vastgestelde maximumtarieven (ook wel Wmg- of NZa-tarieven) zijn namelijk gebaseerd op kostprijsonderzoek en daarom, althans zo schat ik in, per definitie passend in de Nederlandse marktomstandigheden. Het arrest biedt om die reden een hoop mogelijkheden, en duidelijk mag in ieder geval zijn dat een restitutieverzekering - voor alle betrokken partijen - loont.
Komt deze materie u bekend voor en wisselt u hierover graag van gedachten met een specialist? Neemt u dan gerust contact op met mij of mijn kantoorgenoten Koen Mous en Pascalle Boerrigter.
