De ontwikkelingen rond het coronavirus, COVID-19, gaan razendsnel. In ons kennisportal over het coronavirus vindt u onze juridische artikelen en andere relevante content. Bekijk het kennisportal

  1. Home
  2. Kennis
  3. Artikelen
  4. De budgetpolis van de zorgverzekeraar: toegestaan of in strijd met de wet?

De budgetpolis van de zorgverzekeraar: toegestaan of in strijd met de wet?

Steeds meer zorgverzekeraars introduceren budgetpolissen. De vraag is of deze polissen in strijd zijn met de jurisprudentie van (o.a.) de Hoge Raad over artikel 13 Zorgverzekeringswet en het daarin neergelegde hinderpaalcriterium.In 2014 hebben enkele zorgverzekeraars een zogenaamde budgetpolis geïntroduceerd, dat wil zeggen een naturapolis waarbij de mogelijkheid om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan sterk beperkt is. Ook in 2015 zien we bij alle grote zorgverzekeraars, zoal...
Leestijd 
Auteur artikel Koen Mous
Gepubliceerd26 november 2014
Laatst gewijzigd16 april 2018
 


Steeds meer zorgverzekeraars introduceren budgetpolissen. De vraag is of deze polissen in strijd zijn met de jurisprudentie van (o.a.) de Hoge Raad over artikel 13 Zorgverzekeringswet en het daarin neergelegde hinderpaalcriterium.

In 2014 hebben enkele zorgverzekeraars een zogenaamde budgetpolis geïntroduceerd, dat wil zeggen een naturapolis waarbij de mogelijkheid om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan sterk beperkt is. Ook in 2015 zien we bij alle grote zorgverzekeraars, zoals Achmea, VGZ, Menzis en CZ, dergelijke polissen verschijnen onder namens als Goede Keuze, Basis Budget, BudgetBewust, Selecte Keuze of Zorgbewustpolis. Verzekerden met een dergelijke polis hebben weliswaar te mogelijkheid om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan, maar krijgen slechts een fractie van de behandelkosten vergoed. Veelal gaat het daarbij om vergoedingspercentages van 50 tot 65 %.

Artikel 13 van de Zorgverzekeringswet biedt een verzekerde met een naturapolis de mogelijkheid om zich onder behandeling te stellen van een zorgaanbieder waarmee zijn verzekeraar geen contract heeft (‘recht op vrije artsenkeuze’). Op grond van artikel 13 Zorgverzekeringswet is het een zorgverzekeraar niet toegestaan om een zodanig laag vergoedingspercentage te hanteren voor niet-gecontracteerde zorg dat hierdoor voor verzekerden een feitelijke hinderpaal ontstaat om zorg te betrekken van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De Hoge Raad heeft dit bevestigd in een arrest van 11 juli 2014. In de jurisprudentie is neergelegd dat de gehanteerde vergoedingspercentages niet lager mogen zijn dan 75 tot 80%. Alle zorgverzekeraars die in 2012, 2013 of 2014 percentages hanteerden van 50 of 60% zijn inmiddels teruggefloten door de rechter.

Gelet op deze jurisprudentie en de achtergrond en ratio van het hinderpaalcriterium is er geen enkele reden om aan te nemen dat de door zorgverzekeraars geïntroduceerde budgetpolissen wél toegestaan zijn. Artikel 13 Zorgverzekeringswet heeft betrekking op alle naturapolissen, dus ook op alle budgetpolissen.

Zorgverzekeraars die gebruik maken van budgetpolissen handelen in strijd met de wet. Verzekerden die een dergelijke polis afsluiten en zich onder behandeling stellen van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder kunnen aanspraak maken op vergoeding van tenminste 75-80% van de zorgkosten. Datzelfde geldt voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders die verzekerden behandelen met dergelijke polissen. Het is wachten op de eerste rechtszaken.