Geschillencommissie Zorgverzekeringen: zorgverzekeraars moeten planbare grensoverschrijdende zorg volledig vergoeden

In Nederland kunnen verzekerden kiezen voor een naturapolis of een restitutiepolis. Een naturapolis geeft recht op zorg ‘in natura’ die rechtstreeks door de zorgverzekeraar wordt betaald. Bij een restitutiepolis ontvangen verzekerden een vergoeding van de kosten van de zorg. Om verzekerden zorg in natura te kunnen leveren sluiten zorgverzekeraars overeenkomsten met zorgaanbieders, maar niet met allemaal. Als een verzekerde met een naturapolis zorg afneemt bij een gecontracteerde zorgaanbieder hoeft hij niets te betalen. Neemt hij zorg af bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder af, dan ligt dit anders. Hoewel inmiddels duidelijk is dat zorgverzekeraars (Hof ‘s-Hertogenbosch 9 juli 2013, ECLI:NL:GHSHE:2013:2971) ook in dat geval het grootste deel van de kosten (circa 80%) moeten vergoeden, is een volledige vergoeding niet noodzakelijk.

Zorgaanbieders van buiten Nederland zijn meestal niet gecontracteerd. Verschillende zorgverzekeraars hebben daarom gemeend dat ook slechts 80% van de kosten van zorgverlening door deze aanbieders vergoed hoeft te worden. De Geschillencommissie Zorgverzekeringen van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen heeft in een bindend advies van 20 november 2013 (zaaknummer 2013.00291, gepubliceerd op 5 december 2013) echter anders geoordeeld: een vergoeding van minder dan 100% van het Nederlandse tarief levert strijd op met het Europese recht.

Europees recht en vergoeding van zorg geleverd door Europese zorgaanbieders

Artikel 56 van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie (VWEU) bepaalt dat het vrij verkeer van diensten binnen de Europese Unie niet beperkt mag worden. Volgens vaste jurisprudentie is zorgverlening een dienst als bedoeld in artikel 56 VWEU. Ook wordt algemeen aangenomen dat zorgverzekeraars dit vrije verkeer niet mogen beperken. Dit houdt concreet in dat zorgverzekeraars voor hun verzekerden in principe geen enkele drempel mogen omwerpen om naar een aanbieder in een andere lidstaat te gaan. De enige beperking die het Hof van Justitie van de Europese Unie (Hof van Justitie EU) in uitzonderingsgevallen mogelijk acht is een systeem van voorafgaande toestemming.

In de zaak waarover de Geschillencommissie een bindend advies heeft gegeven deed zich zo’n uitzonderingsgeval voor: de verzekerde had vergoeding gevraagd van de kosten van een operatie waarvoor hij een aantal dagen opgenomen was geweest (intramurale zorg). Omdat dit soort ‘intramurale’ zorg gepland moet worden, staat het Hof van Justitie EU toe dat voor het ondergaan van dit soort behandelingen voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar is vereist. Iedere andere beperking van het vrije verkeer brengt echter een ongeoorloofde discriminatie van buitenlandse zorgaanbieders ten opzichte van Nederlandse zorgaanbieders mee en is daarom verboden. Het feit dat een verzekerde slechts 80% vergoed krijgt van een behandeling die hij in Nederland volledig vergoed kan ondergaan, levert een beperking op van dit vrije verkeer en is volgens het Hof van Justitie EU dus niet toegestaan.

Oordeel van de Geschillencommissie

De Geschillencommissie heeft in het verlengde van deze jurisprudentie van het Hof van Justitie EU in haar bindend advies eveneens geoordeeld dat een Nederlandse zorgverzekeraar de volledige kosten moet vergoeden van een heupoperatie die zijn verzekerde in België heeft ondergaan. Het feit dat de zorgverzekeraar in zijn polisvoorwaarden had opgenomen dat verzekerden slechts recht zouden hebben op vergoeding van de kosten tegen een percentage dat lager ligt dan bij gecontracteerde zorgverleners, maakt dit niet anders. Voor zover de polisvoorwaarden dit bepalen zijn ze namelijk in strijd met het Europese recht en daardoor nietig. Dit betekent dat verzekerden er niet aan gebonden zijn. Een betaalbare behandeling door een zorgaanbieder (net) over de grens blijft dus mogelijk.

Op dit moment zijn zorgverzekeraars, zoals gezegd, verplicht circa 80% van de kosten van een behandeling door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder aan hun verzekerden te vergoeden. Dit recht kunnen zij ontlenen aan het huidige artikel 13 Zvw dat bepaalt dat zorgverzekeraars ook zorgverlening door ongecontracteerde zorgaanbieders moet vergoeden. Inmiddels ligt een wetsvoorstel (Kamerstukken II 2011/12, 33 362) bij de Tweede Kamer om dit artikel zodanig te wijzigen dat zorgverzekeraars meer ruimte krijgen om zelf te bepalen tot welke hoogte zij zorgverlening door niet-gecontracteerde zorgaanbieders vergoeden. Mocht het wetsvoorstel in ongewijzigde vorm worden aangenomen, dat wordt het mogelijk dat zorgverzekeraars minder dan 80% van de kosten van zorgverlening door niet-gecontracteerde Nederlandse zorgaanbieders kunnen gaan vergoeden. Op de directe toepassing van het Europese recht heeft de wijziging van artikel 13 Zvw geen enkele invloed. Zorgverlening door buitenlandse niet-gecontracteerde zorgaanbieders zal daardoor net als nu het geval volledig vergoed moeten worden.