De uitspraak van de Inspectie is een teken dat de maatschappelijke opvattingen over het beroepsgeheim veranderd lijken te zijn. Het beroepsgeheim schijnt niet meer zo absoluut als voorheen.
Medio februari bracht de KNMG een herziene handreiking beroepsgeheim en politie/justitie uit. In dit artikel ga ik in op deze handreiking, de betekenis daarvan en de vraag of in de handreiking blijkt van een veranderde maatschappelijke opvatting.
Status handreiking
Anders dan een KNMG-richtlijn is een handreiking geen bindende regeling, waaraan leden van de KNMG zich moeten houden. Een handreiking heeft de status van advies en is bedoeld als praktisch hulpmiddel. In de handreiking staat expliciet dat de handreiking is geen nieuwe richtlijn is en dus geen nieuwe normen bevat.
Geheel vrijblijvend is dit advies echter niet. In jurisprudentie wordt door de rechter wel eens verwezen naar een handreiking, bijvoorbeeld om te beargumenteren of een arts zijn geheimhoudingsplicht wel of niet op de juiste wijze in acht genomen heeft. Ook in eerdergenoemd inspectierapport over de zorgverlening aan Tristan van der V. bevatte een verwijzing naar de toenmalige handreiking. Kennis van de inhoud van de handreiking is dus van belang.
Wanneer zijn vragen over geheimhoudingsplicht aan de orde?
In het algemeen doet de vraag over de reikwijdte van de geheimhoudingsplicht zich voor in gevallen waarin patiënten van oordeel zijn dat de behandelend of keurend arts zijn beroepsgeheim geschonden heeft. De vraag is dan of hij dat onder de gegeven omstandigheden mocht. Voorbeelden van zaken waarin dit speelt zijn echtscheidingszaken waarin medische verklaringen worden afgegeven over de geestelijke gezondheidstoestand van een van beide partners, zaken waarin meldingen van kindermishandeling worden gedaan en zaken waarin melding wordt gedaan van (andere) strafbare feiten begaan door een patiënt
Inmiddels hebben zich in de (tucht)jurisprudentie echter ook enkele casus voorgedaan waarbij de rechter van oordeel was dat de betreffende arts zijn geheimhoudingsplicht ten onrechte niet opzij had gezet. Deze zaken zijn nog een (grote) uitzondering, maar laten zien dat ook de rechtspraak inmiddels niet meer altijd uitgaat van een absoluut recht op geheimhouding, en het soms dus zelfs een plicht van de zorgverlener acht om het beroepsgeheim te doorbreken.
Geheimhouding tenzij
In beginsel heeft een arts een geheimhoudingsplicht ten aanzien van alle zaken die hij in zijn hoedanigheid als arts waarneemt of verneemt van en over zijn patiënt. Dit is een ruime plicht. Niet alleen vallen hieronder medische, maar ook niet-medische aangelegenheden. Het kan bovendien gaan om zaken die hij buiten zijn patiënt om te weten komt.
De geheimhoudingsplicht mag alleen doorbroken worden als daarvoor een wettelijke grondslag is of wanneer er een conflict van plichten bestaat. Van een wettelijke grondslag is bijvoorbeeld sprake in het geval van bepaalde infectieziekten, en wel op grond van de Wet publieke gezondheid. Een wettelijke grondslag bestaat er sinds 2010 ook ten opzichte van de Inspectie voor de gezondheidszorg. Op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet big heeft de inspectie namelijk in het kader van de op haar rustende toezichthoudende taak inzagerecht in medische dossiers. Dat recht op inzage is er overigens niet zonder meer. De inspectie mag pas tot inzage zonder toestemming van de patiënt overgaan als het vragen van toestemming vooraf van de Inspectie in redelijkheid niet kan worden gevergd of niet mogelijk is. Als het gaat om inzage in een enkel individueel geval, zal het vragen van toestemming in de regel wel mogelijk zijn. Vooral bij grootschalige onderzoeken of bij onderzoeken naar gevallen waarin de patiënt is overleden doet deze uitzondering op de geheimhoudingsplicht zich dus voor.
conflict van plichten
Een conflict van plichten kan ontstaan wanneer een arts kennis krijgt van een misdrijf, gepleegd door een patiënt. Er ontstaat dan een spanningsveld tussen enerzijds de plicht om de geheimhoudingsplicht na te leven en anderzijds het belang om ernstige schade te voorkomen. Een beroep op een conflict van plichten kan pas worden gehonoreerd als de arts de volgende zaken in acht heeft genomen:
- alles is in het werk gesteld om eerst toestemming van de patiënt te krijgen om de geheimhoudingsplicht te doorbreken;
- de arts verkeert in gewetensnood als hij blijft zwijgen;
- er is geen andere oplossing mogelijk;
- het niet doorbreken van de zwijgplicht levert ernstige schade op voor een ander of voor de patiënt zefl;
- het is vrijwel zeker dat door doorbreking van de geheimhoudingsplciht die schade kan worden voorkomen of beperkt.
Het ligt voor de hand dat een arts die op grond van een conflict van plichten zijn geheimhoudingsplicht doorbreekt hiervan aantekening maakt in het dossier, met vermelding van de afwegingen die hij hierbij heeft gemaakt. Dit is geen wettelijke plicht, maar de KNMG beveelt dit wel aan. Hetzelfde geldt overigens als de vraag naar het eventueel doorbreken van de geheimhoudingsplicht zich voordoet en de arts besluit om zijn plicht niet te doorbreken.
In de handreiking worden tal van voorbeelden gegeven van situaties waarin de het doorbreken van de geheimhoudingsplicht geoorloofd is. In vrijwel al die gevallen gaat het om situaties waarin het vrijwel zeker is dat een patiënt (opnieuw) een ernstig delict gaat plegen. Bijvoorbeeld een patiënt die aan zijn psychiater vertelt dat hij zijn ex-vrouw gaat opzoeken en ‘rake klappen’ gaat geven, hetgeen de arts als reële dreiging inschat. Of de kinderarts die bij een baby het ‘shaken baby syndroom’ constateert, vaststelt dat de vader hiervoor waarschijnlijk verantwoordelijk acht, en de vader een direct gevaar acht voor de baby en andere kinderen. In twijfelgevallen kan de arts het beste (geanonimiseerd) overleggen met een collega.
Geheimhouding in strafrecht niet meer zo absoluut
De geheimhoudingsplicht gaat in het strafproces gepaard met een zogeheten verschoningsrecht: de arts hoeft als getuige geen vragen te beantwoorden als hij daarmee zijn geheimhoudingsplicht zou schenden. Dit verschoningsrecht kan een arts ook inroepen tegenover de politie. De rechter toetst dit verschoningsrecht marginaal. Dat betekent dat hij een beroep op het verschoningsrecht honoreert zolang voldoende duidelijk is dat de arts de vragen niet kan beantwoorden zonder zijn beroepsgeheim te schenden. In het Erasmus MC-arrest van 21 oktober 2008 heeft de Hoge Raad uitgemaakt dat in gevallen waarin de arts zelf verdacht wordt van een strafbaar feit (bijvoorbeeld dood of ernstig lichamelijk letsel door schuld), het belang van waarheidsvinding prevaleert boven het verschoningsrecht en het daaraan ten grondslag liggende maatschappelijk belang dat eenieder zich vrijelijk en zonder vrees voor openbaarmaking van het toevertrouwde om bijstand en advies tot een arts moet kunnen wenden. In geval van een ernstig vermoeden van verwijtbaar minder zorgvuldig of onzorgvuldig medisch handelen met voor de patiënt ingrijpende of fatale gevolgen, moet de patiënt er volgens de rechtbank, die hierover in eerste instantie oordeelde, er ook op kunnen vertrouwen dat medisch handelen ook een objectief en zo volledig mogelijk onderzoek wordt ingesteld. De Hoge Raad is het met deze redenering eens. De Hoge Raad heeft bovendien in het oordeel betrokken dat de rechtbank bij haar afweging groot gewicht heeft gehecht aan de veronderstelde toestemming van de patiënte. Het beroep op het verschoningsrecht kan daarom niet dienen tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt.
Sinds deze uitspraak is ook in lagere rechtspraak het beroep op het verschoningsrecht meermalen niet meer gehonoreerd als er een (serieuze) verdenking was van een misdrijf tegen de arts zelf.
Afgeleid beroepsgeheim
De geheimhoudingsplicht geldt niet alleen voor de arts zelf, maar ook voor anderen die in zijn praktijk werkzaam zijn, zoals secretariële medewerkers en doktersassistenten. Op dit moment is een zaak bij de Hoge Raad aanhangig over de reikwijdte van de geheimhoudingsplicht van de Inspectie die een dossier onder haar hoede had dat door een zorgverlener aan haar was verstrekt. Het ging om een gynaecoloog die borstvergrotingen uitvoerde in een kliniek te Den Haag. Op verzoek van de Inspectie had deze dossiers aan de Inspectie verstrekt. De Inspectie had deze dossiers vervolgens op vordering van de Officier van Justitie aan de Officier van Justitie verstrekt. Hoewel de Hoge Raad zelf nog niet tot een uitspraak is gekomen, is het oordeel van de Advocaat-Generaal op 7 februari 2012 wel al gepubliceerd. Deze oordeelt dat de Inspectie een afgeleide geheimhoudingsplicht heeft en om die reden niet zelfstandig tot een beslissing mag komen om dossiers aan de Officier van Justitie te verstrekken. Om die reden diende de Inspectie zich te richten naar het oordeel van de arts als ‘originair verschoningsgerechtigde’. Als de Hoge Raad dit oordeel volgt, zou dit een belangrijke extra bescherming vormen voor de geheimhoudingsplicht in alle situaties waarin sprake is van een afgeleid beroepsgeheim. Door de Inspectie een inzagerecht toe te kennen is het beroepsgeheim immers kwetsbaarder geworden. Hetzelfde geldt voor alle situaties waarin derden betrokken zijn bij verwerkingen van medische persoonsgegevens. Denk bijvoorbeeld aan de situatie waarin elektronische patiëntendossiers zijn opgeslagen bij een externe server. Als de Hoge Raad dezelfde betekenis geeft aan ‘afgeleid beroepsgeheim’ zullen medische gegevens niet toegankelijk worden via een ‘achterdeur’.
Bijzondere gevallen waarin geheimhoudingsplicht niet of minder geldt
In de handreiking wordt ook aandacht besteed aan strafbare feiten die tegen hulpverleners worden gepleegd. In toenemende mate hebben zorgverleners, zeker in de acute zorgverlenening (spoedeisende hulp, huisartsenposten) te maken met geweld door patiënten of degenen die patiënten vergezellen. Volgens de handreiking mag aangifte worden gedaan, tenzij het agressieve gedrag van de patiënt een symptoom is van zijn ziekte. In dat geval moet de arts terughoudend zijn met het doen van aangifte. Pas als er intern geen oplossing kan worden gevonden, is aangifte dan een optie. Overigens moet de arts of de instelling zich ook inspannen om onveilige situaties zoveel mogelijk te voorkomen.
Een andere situatie waarin volgens de handreiking soepeler mag worden omgegaan met de geheimhoudingsplicht is bij grootschalige ongevallen en rampen (bijvoorbeeld Koninginnedag Apeldoorn 2009 of het schietincident in Alphen aan den Rijn in april 2011). In die situaties mogen artsen, zo mogelijk met toestemming van het slachtoffer, maar anders zo ndoig met met diens veronderstelde toestemming informatie verstrekken aan politie of justitie in het kader van hun hulpverlenende taken informatie geven over het verblijf van de betrokkene in het ziekenhuis, zodat voor betrokkenen duidelijk is waar het slachtoffer zich bevindt.
Tot slot beschrijft de handreiking allerlei situaties waarin het beroepsgeheim onder druk staat, zoals bij het binnentreden van de praktijk of instelling, bij inbeslagneming van dossiers of andere gegevensdragers en inbeslagneming van incidentmeldingsgegevens.
Weinig nieuws in de handreiking
Buiten het implementeren van de ruimere bevoegdheid die in de jurisprudentie te lijkt te zijn gecreëerd voor het inbeslagnemen van medische dossiers als de arts zelf verdacht wordt van een strafbaar feit, bevat de handreiking niet veel nieuws. Het lijkt erop dat de Inspectie in haar rapport naar aanleiding van het schietincident in Alphen aan den Rijn in ieder geval bij de KNMG niet veel weerklank heeft gevonden. En dat is maar goed ook. Als die visie de heersende opvatting in het recht zou worden, ontstaat voor zorgverleners daarmee feitelijk een spreekplicht op het moment dat aan de voorwaarden die in de KNMG-richtlijn worden beschreven is voldaan. Het lijkt erop dat de inspectie de maatschappelijke druk niet kon weerstaan om hard te oordelen over een situatie, die met de wetenschap van achteraf wellicht voorkomen had kunnen worden. Het signaal dat de inspectie daarmee afgeeft, leidt tot onzekerheid bij zorgverleners, gevaar voor onterechte doorbrekingen van het beroepsgeheim (met mogelijk strafrechtelijke of tuchtrechtelijke procedures voor die zorgverleners tot gevolg) en patiënten die meer op hun hoede zullen zijn alvorens hulp te zoeken of vrijuit te spreken tegen zijn zorgverlener. Dat is een onwenselijke ontwikkeling en het is maar zeer de vraag of drama's als Alphen aan den Rijn daarmee worden voorkomen.
Dit artikel is tevens verschenen in HAP-krant nr. 2 2012
