Hof Amsterdam oordeelt over de inhoud en omvang van het basispakket

Op grond van artikel 2.1 lid 2 van het Besluit Zorgverzekering wordt de aanspraak op vergoeding van kosten van zorg als bedoeld in de Zorgverzekeringswet naar inhoud en omvang bepaald door (de stand van) de wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

Het criterium ‘stand van de wetenschap’ moet als gevolg van een arrest van het Hof van Justitie van de EG van 12 juli 2001 (‘Smits en Peerbooms’), aldus worden uitgelegd dat de toestemming voor de behandeling door de verzekeraar niet kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betreffende behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Daarbij dienen, ter beoordeling of dit het geval is, alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten en de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.  Blijkens de formulering van artikel 2.1 lid 2 is echter niet alleen de (stand van de) wetenschap relevant, maar ook die van de praktijk. In zoverre is het criterium dus ruimer dan het criterium uit ‘Smits en Peerbooms’.

In een zaak die speelde voor het Hof te Amsterdam stond ter discussie op verzekeraar de Amersfoortse verplicht was om de behandeling van een Lyme-patiënt te vergoeden. Op basis van de diagnose chronische neuroborreliose had zijn behandelaar hem met het middel Ceftriaxon behandeld. Dit middel heeft de Amersfoortse aanvankelijk enige tijd vergoed, maar later heeft zij geweigerd de behandeling te blijven vergoeden. De Amersfoortse meende dat het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) de aangewezen instantie is om te bepalen of een bepaalde behandelmethode conform de stand van de wetenschap en praktijk is en dat dit college negatief zal adviseren omtrent deze behandelmethode omdat de behandeling volgens de Amersfoortse niet voldoet aan de stand van wetenschap en techniek. De patiënt verwees echter naar talrijke nationale en internationale publicaties, waaruit bleek dat de behandeling wel degelijk wetenschappelijk erkend werd en ook veelvuldig in de praktijk werd toegepast.

Het Hof stelde vast dat de patiënt in voldoende mate aannemelijk gemaakt heeft dat de behandeling niet alleen door zijn behandelaar, maar ook door vele andere behandelaars in (in ieder geval) Duitsland, België, Frankrijk en de Verenigde Staten wordt toegepast. Daartegenover had de Amersfoortse volgens het Hof niets anders had gedaan dan de door de patiënt overgelegde documenten in twijfel te trekken, zonder zelf medische gegevens in het geding te brengen. Volgens het Hof had de Amersfoortse daarom onvoldoende betwist dat de behandeling door de internationale medische wetenschap niet voldoende beproefd was. Volgens het Hof kan niet worden aangenomen dat het CVZ in civielrechtelijke geschillen een beslissende stem heeft bij het bepalen of een vorm van zorg al dan niet voor vergoeding in aanmerking komt. Evenmin kan het CVZ volgens het Hof voorschrijven wat de stand van de wetenschap is. Dit neemt volgens het Hof niet weg dat aan studies en adviezen van het CVZ wel een zwaarwegende betekenis kan toekomen. In dit geval had de Amersfoortse echter niet aangetoond dat het CVZ over deze behandelwijze een studie hadverricht of een (openbaar) advies had uitgebracht. De Amersfoortse diende de behandeling dan ook gewoon te (blijven) vergoeden.