De ontwikkelingen rond het coronavirus, COVID-19, gaan razendsnel. In ons kennisportal over het coronavirus vindt u onze juridische artikelen en andere relevante content. Bekijk het kennisportal

  1. Home
  2. Kennis
  3. Artikelen
  4. Hof: ontoelaatbare beperking van de toegang tot niet-gecontracteerde zorgaanbieders door CZ

Hof: ontoelaatbare beperking van de toegang tot niet-gecontracteerde zorgaanbieders door CZ

In een eerder artikel heb ik bericht over de vonnissen van de rechtbank Breda over de mate waarin een zorgaanbieder de vergoeding voor zorgverlening door niet-gecontracteerde zorgaanbieders kan beperken. In de betreffende zaak was sprake van zorgverlening waarvoor de NZa maximumtarieven had vastgesteld. Het tarief voor de zorg die de betreffende zorgaanbieder (een verslavingskliniek) verleende, bedroeg ongeveer 25 duizend euro. CZ vergoedde de behandelingen aanvankelijk op basis van dat maxim...
Leestijd 
Auteur artikel Koen Mous
Gepubliceerd05 oktober 2012
Laatst gewijzigd16 april 2018
 
In een eerder artikel heb ik bericht over de vonnissen van de rechtbank Breda over de mate waarin een zorgaanbieder de vergoeding voor zorgverlening door niet-gecontracteerde zorgaanbieders kan beperken. In de betreffende zaak was sprake van zorgverlening waarvoor de NZa maximumtarieven had vastgesteld. Het tarief voor de zorg die de betreffende zorgaanbieder (een verslavingskliniek) verleende, bedroeg ongeveer 25 duizend euro. CZ vergoedde de behandelingen aanvankelijk op basis van dat maximumtarief. Op enig moment stelde CZ echter dat het ‘marktconforme tarief’ - op basis van eigen berekeningen - slechts 5 duizend euro bedroeg en besloot daarom om voortaan nog slechts (75% van) dat bedrag te vergoeden aan deze zorgaanbieder. Daarmee dreigde een enorm gat te ontstaan in de begroting van de zorgaanbieder, die naar de rechter stapte. De voorzieningenrechter oordeelde  - kort samengevat - dat sprake was van een zodanig verlaagde vergoeding dat feitelijk een drempel opgeworpen werd voor verzekerden om zich tot deze niet-gecontracteerde zorgaanbieder te wenden.

CZ kondigde destijds al aan in hoger beroep te gaan tegen de vonnissen. Inmiddels heeft het Hof te ’s-Hertogenbosch arrest gewezen. De zorgaanbieder werd wederom in het gelijk gesteld. Het Hof volgde CZ niet in haar redenering dat het ‘marktconforme tarief’ vastgesteld kan worden door het gemiddelde te berekenen van de tarieven die andere (gecontracteerde) aanbieders hanteren voor alle kortdurende en langdurende behandelingen. Het enkele feit dat CZ haar beleid op haar website kenbaar had gemaakt, betekende volgens het Hof niet dat verzekerden ‘dus’ hebben ingestemd met het beleid, zoals CZ meende. Naar het oordeel van het Hof is het gewraakte beleid van CZ bovendien niet in overeenstemming met de polisvoorwaarden van de CZ en ook niet met artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) bepaalt dat iedere verzekerde het recht heeft om zich tot een niet-gecontracteerde aanbieder te wenden en dan recht heeft op “een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten”. Uit de wetsgeschiedenis bij artikel 13 van Zorgverzekeringswet volgt dat zorgverzekeraars weliswaar kunnen bepalen dat zorgverlening door niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet volledig wordt vergoed, maar dat de vergoeding niet zodanig laag mag zijn dat verzekerden zich feitelijk niet meer tot dergelijke aanbieders zullen (kunnen) wenden. Het Hof spreekt in deze zaak expliciet uit dat de wetgever met artikel 13 Zvw bedoeld heeft te verbieden dat een te hoge drempel wordt opgeworpen voor verzekerden om zich tot een niet-gecontracteerde aanbieder te wenden. Het Hof oordeelde dat de drempel die CZ opwierp in ieder geval te hoog was.

CZ had nog bepleit dat geen betekenis (meer) moest worden gehecht aan artikel 13 Zvw, omdat de Minister van VWS inmiddels had aangekondigd dit artikel te willen wijzigen teneinde zorgverzekeraars meer vrijheid te geven bij het bepalen van de hoogte van de vergoeding die aan niet-gecontracteerde aanbieders betaald wordt. Het Hof ging terecht aan dat argument voorbij door op te merken dat het hier slechts een voornemen betreft van een bovendien demissionaire Minister.

Het arrest zal belangrijke gevolgen hebben voor de relatie tussen zorgverzekeraars en niet-gecontracteerde aanbieders. Van belang is daarbij dat zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden tot voor kort vergoedingpercentages hanteerden van 75-100%. Sinds 1 januari 2012 zijn er echter zorgverzekeraars die een percentage van 60% te hanteren. Het is de vraag of daarmee niet evenzeer de grens van het toelaatbare wordt overschreden. Nadere rechtspraak zal dat moeten uitwijzen.