Hof: oordeel behandelend arts weegt zwaarder dan oordeel zorgverzekeraar

Wanneer een verzekerde vergoeding verlangt van diens zorgverzekeraar voor een bepaalde geneeskundige behandeling komt het regelmatig voor dat de zorgverzekeraar de gevraagde vergoeding weigert. De zorgverzekeraar stelt zich dan vaak op het standpunt dat de verzekeraar beoordeelt in hoeverre bepaalde behandelingen voor vergoeding in aanmerking komen op grond van de zorgverzekering en de zorgregelgeving. Het Hof Arnhem-Leeuwarden maakte echter korte metten met dit generieke standpunt en stelde zorgverzekeraar Univé op twee cruciale punten in het ongelijk.

Zorgverzekeraar mag niet op de stoel van de arts gaan zitten

De Voorzieningenrechter van de Rechtbank Zeeland-West-Brabant oordeelde reeds op 4 januari 2017 en op 15 februari 2017 dat de zorgverzekeraar niet op de stoel van de arts mag gaan zitten (waarover mijn collega mr. Mous in zijn artikelen van 4 januari en 20 april jl.). In zijn arrest van 25 juli 2017 trok het Hof Arnhem-Leeuwarden deze lijn verder door, door - kort samengevat - te oordelen dat er in de gegeven omstandigheden meer gewicht toekwam aan het oordeel van de behandelend arts dan aan het oordeel van (de medisch adviseur van) de zorgverzekeraar.

In de betreffende casus ging het om een 25-jarige patiënte met de ziekte van Lyme. In Nederland had de patiënte diverse artsen geconsulteerd en behandelingen ondergaan, die niet tot verbetering van haar medische toestand hadden geleid. Eind 2014 consulteerde de patiënte een arts in Duitsland. Hoewel Univé het eerste consult en onderzoek vergoedde, gaf Univé aan géén verdere behandelingen meer te vergoeden. Het gevolg was een kort geding waarin de patiënte nakoming van de zorgverzekeringsovereenkomst vorderde, waaronder betaling van kosten van onderzoek en geneesmiddelen die de buitenlandse arts voorschreef. In eerste aanleg wees de Voorzieningenrechter de vordering van de patiënte toe. Univé heeft tegen dat vonnis hoger beroep ingesteld.

Het Hof neemt in zijn arrest in aanmerking dat de Duitse arts - anders dan de medisch adviseur van Univé - de patiënte zelf heeft gezien en onderzocht, dat de Duitse arts zelf diverse testen bij patiënte heeft uitgevoerd, dat de Duitse arts de klachten van patiënte in persoonlijke consulten heeft besproken en deze dus persoonlijk heeft kunnen registreren en interpreteren. Voorts overweegt het Hof dat de Duitse arts - anders dan de medisch adviseur van Univé - een specialist is op het gebied van de ziekte van Lyme. Om die reden weegt het oordeel van de Duitse arts zwaarder dan die van de medisch adviseur van Univé. Voorts overweegt het Hof:

“3.14 Gelet op het voorgaande behoeft niet verder te worden besproken in hoeverre Univé bij de beoordeling van de doelmatigheid en doeltreffendheid van de behandeling kan treden in de beoordeling van een door een medisch specialist gestelde diagnose. Ook indien de door Univé gestelde beoordelingsruimte bestaat, acht het hof immers de diagnose van de Duitse arts tegenover de betwisting door Univé voorshands voldoende aannemelijk.”

Dit arrest bevestigt opnieuw dat zorgverzekeraars het oordeel van de behandelend arts in principe moeten respecteren.

Stand wetenschap en praktijk

Om voor vergoeding krachtens de zorgverzekering in aanmerking te komen dient een (voorgeschreven) geneeskundige behandeling in overeenstemming te zijn met de stand van de wetenschap en praktijk als bedoeld in artikel 2.1 lid 2 van het Besluit zorgverzekeringen. Ten aanzien hiervan stelt het Hof voorop dat het aan de verzekerde is - en andersom dus niet aan de zorgverzekeraar - om aannemelijk te maken dat de door de behandelende arts voorgeschreven behandeling in overeenstemming is met de stand van de wetenschap en de praktijk. Daarbij moet niet uitsluitend de Nederlandse wetenschap en praktijk in aanmerking worden genomen. Het begrip ziet op de internationale stand van de wetenschap en de praktijk (onder verwijzing naar een arrest van het Hof van justitie van de EU van 12 juli 2001, C-157/99). Nu de patiënte een beroep deed op diverse internationale richtlijnen, rapporten en wettelijke regelingen (naar buitenlands recht), en Univé daar onvoldoende tegenover heeft gesteld, concludeert het hof dat de betreffende behandeling (in casu: langdurige behandeling met antibiotica) in overeenstemming is met de stand van de wetenschap en praktijk. Opvallend is dat zelfs een door het Zorginstituut Nederland (‘ZIN’) gegeven negatief advies, alsook een aantal andersluidende uitspraken van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (‘SKGZ’) niets aan dat oordeel afdoen, aldus het hof.

Conclusie

Het besproken arrest is om twee redenen belangwekkend. Het oordeel bevestigt dat een zorgverzekeraar niet op de stoel van de behandelend arts mag gaan zitten. Daarnaast blijkt uit het arrest dat zorgverzekeraars gehouden kunnen worden om over te gaan tot vergoeding van een behandeling, indien een verzekerde (of een zorgaanbieder) erin slaagt om voldoende gemotiveerd aan te tonen dat de betreffende behandeling in overeenstemming is met de internationale stand van de wetenschap en praktijk. Voor verzekerden en zorgaanbieders aldus goed nieuws.