Hof: vergoedingsbeleid CZ in strijd met de wet.

Uitspraak met vérstrekkende gevolgen

mr. K. Mous

Inleiding

Het Hof te ’s-Hertogenbosch heeft in een uitspraak van 9 juli jl. bevestigd dat CZ de vergoeding die betaald wordt voor zorgverlening niet mag halveren als de zorg geboden wordt door zorgaanbieders waarmee CZ geen contract heeft gesloten. Volgens het Hof moet CZ een vergoedingspercentage van 75% hanteren. Deze uitspraak heeft grote gevolgen voor andere zorgverzekeraars en normaliseert de verhoudingen op de zorgmarkt.

Achtergrond

Zorgverzekeraars zijn niet verplicht om met alle zorgaanbieders contracten te sluiten voor het leveren van zorg aan verzekerden met een natura-polis. Sinds enkele jaren is sprake van toegenomen restrictief contacteerbeleid. Op grond van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet moeten zorgverzekeraars ook de zorg die verleend wordt door niet-gecontracteerde aanbieders vergoeden.

Tot voor kort werd vrij algemeen een vergoedingspercentage van ongeveer 80% gehanteerd. Sinds enkele jaren zijn veel zorgverzekeraars het vergoedingspercentage echter fors naar beneden aan het bijstellen. Verschillende zorgverzekeraars vergoeden slechts 50 of 60% van de tarieven die normaliter betaald worden aan gecontracteerde aanbieders. Het was feitelijk wachten op de eerste procedure over de toelaatbaarheid van het aangescherpte vergoedingsbeleid.

Arrest Hof

Het Hof te ’s-Hertogenbosch heeft nu geoordeeld dat een vergoedingspercentage van 50% in ieder geval niet geoorloofd is. Dit lage percentage hanteerde CZ in geval van zorgverlening door aanbieders van specialistische GGZ. Een aanbieder van specialistische GGZ, die van CZ geen contract kreeg, wendde zich tot de voorzieningenrechter omdat het vergoedingspercentage er feitelijk toe zou leiden dat geen enkele CZ-verzekerde zich nog langer onder behandeling van haar instelling zou stellen. Verzekerden zouden niet bereid zijn de helft van de kosten van dergelijke behandelingen voor eigen rekening te nemen. Het Hof oordeelde, net als de voorzieningenrechter van de rechtbank Zeeland-West-Brabant, dat het lage percentage inderdaad een te hoge drempel opwerpt voor verzekerden om naar een niet-gecontracteerde aanbieder te gaan. Bij de totstandkoming van deze wet heeft de wetgever namelijk bepaald dat de omvang van de vergoeding géén hinderpaal mag vormen voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dit wordt wel het ‘hinderpaalcriterium’ genoemd.

Een algemeen aanvaarde praktijknorm is volgens het Hof dat het vergoedingspercentage niet lager mag zijn dan 75 tot 80%. Dat betekent dat een percentage van 50% niet is toegestaan. Hoewel het Hof zich daarover niet expliciet uitlaat, betekent het oordeel feitelijk dat ook een vergoedingspercentage van 60% niet toegestaan is. De uitspraak van de voorzieningenrechter kan wat dat betreft verregaande gevolgen hebben voor andere zorgverzekeraars die het vergoedingspercentage in de loop der tijd stap voor stap hebben afgebouwd tot 60%.

Voor vele niet-gecontracteerde aanbieders in Nederland is de uitspraak in ieder geval een belangrijke opsteker. De uitspraak herstelt het evenwicht in de verhoudingen tussen zorgverzekeraars en verzekerden. Zorgverzekeraars hebben nu al de mogelijkheid om met bepaalde zorgaanbieders geen contract te sluiten. Als zij ook nog de mogelijkheid zouden hebben om de zorgaanbieders waarmee zijn geen contract sluiten slechts 50 of 60% te betalen van de tarieven die gecontracteerde aanbieders ontvangen, dan krijgen zorgverzekeraars een enorme macht op de zorgmarkt. Zij hebben dan de mogelijkheid om een zorgaanbieder volledig buiten spel te zetten en zelfs van de markt te spelen. Voor patiënten is van belang dat het recht op vrije artsenkeuze voorlopig in stand blijft.

Wetsvoorstel aanpassing artikel 13 Zorgverzekeringswet

Wat nog resteert, is dat de Minister vorig jaar een wetsvoorstel heeft ingediend teneinde zorgverzekeraars in de toekomst meer vrijheid te geven bij het bepalen van de hoogte van de vergoeding. Zorgverzekeraars zouden zelfs mogen besluiten om de zorgverlening door niet-gecontracteerde aanbieders niet langer te vergoeden. In de Tweede Kamer bestaat veel verzet tegen dit wetsvoorstel. Veel partijen vrezen de teloorgang van het recht op vrije artsenkeuze. Het is dan ook de vraag of de voorgestelde wet er ooit komt. Die discussie zal in de komende maanden verder gevoerd moeten worden. De uitkomst ervan zal van grote betekenis zijn voor het voortbestaan van vele zorgaanbieders die geen contract krijgen met een of meerdere zorgverzekeraars. Dat aspect zou in de Tweede Kamer meer aandacht mogen krijgen.

Ook vanuit formeel juridische optiek valt overigens de nodige kritiek te leveren op het wetsvoorstel van de Minister. De Minister wil artikel 13 aanpassen omdat EU-Richtlijn 2011/24/EU daartoe ruimte zou bieden. Deze argumentatie lijkt echter niet te kloppen. Feitelijk biedt de Richtlijn daartoe namelijk juist géén ruimte. Het Hof lijkt nu ook vraagtekens te plaatsen bij de redenering van de Minister die ten grondslag ligt aan het wetsvoorstel (die redenering had CZ overgenomen). Het Hof overweegt immers:

"Het is aan gerede twijfel onderhevig of artikel 7 lid 4 en lid 11 van de Richtlijn, waarop CZ zich heeft beroepen en die inhouden dat de vergoeding van grensoverschrijdende zorg niet lager mag zijn dan die voor zorg ontvangen op het eigen grondgebied, en dat een nationale terugbetalingsregeling niet mag leiden tot willekeurige discriminatie of ongerechtvaardigde belemmering van het vrije verkeer, dat toelaten. Er zijn kennelijk ook argumenten aan de Richtlijn te ontlenen dat op grond daarvan juist geen onderscheid mag worden gemaakt tussen de verlening van zorg door een gecontracteerde, dan wel een niet-gecontracteerde zorgaanbieder (vgl. het artikel van prof. mr. J.W. van de Gronden in het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2013 (37) en mr. K. van der Touw, De Zorgverzekering (deel 11 ACIS-serie, p. 86-97)"

Daarmee wordt eens te meer onzeker of het wetsvoorstel van de Minister überhaupt kan leiden tot aanpassing van artikel 13. Genoemde EU-Richtlijn staat daar volgens velen aan in de weg. Het arrest van het Hof geeft wat dat betreft munitie aan diegenen die menen dat de Minister helemaal op de verkeerde weg is door te stellen dat EU-regelgeving deze wetswijziging mogelijk zou maken. Ook in dat opzicht is het arrest interessant.

Rol NZa

Opvallend is tot slot dat in het arrest ook de rol van de NZa aan bod komt. CZ had zich erop beroepen dat de NZa haar polisvoorwaarden had goedgekeurd. CZ zag daarin een bevestiging dat het percentage van 50% wel degelijk toegestaan is. De rol van de NZa ten aanzien van artikel 13 Zvw is echter een dubieuze. De NZa, die onder de politieke verantwoordelijkheid van de Minister valt, liet op 26 maart 2012 namelijk via haar website weten dat het hinderpaalcriterium helemaal niet meer geldt. Daarmee ging de NZa lijnrecht in tegen hetgeen de Minister op diezelfde dag stelde ten aanzien van artikel 13 Zvw. Op 26 maart 2012 had de Minister van VWS namelijk het beleidsvoornemen geuit om artikel 13 Zvw aan te passen teneinde zorgverzekeraars in de toekomst meer vrijheid te geven bij het bepalen van de hoogte van de vergoeding. De Minister legde, als de toelichting op dit beleidsvoornemen, aan de Tweede Kamer uit dat thans nog altijd het hinderpaalcriterium geldt, maar dat het voornemen bestaat dit criterium te schrappen. De Minister meende met andere woorden dat het hinderpaalcriterium geldend recht was, terwijl de NZa het tegenovergestelde beweerde.

Het Hof schaart zich in zijn arrest van 9 juli jl. achter de uitleg die de Minister heeft gegeven ten aanzien van artikel 13 Zvw. Feitelijk oordeelt het Hof dus dat de uitleg die de NZa heeft gegeven, onjuist is. Ondertussen heeft de NZa, die toezicht moet houden op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet, wél in 2012 beleidsregels vastgesteld waarin uitdrukkelijk wordt gesteld dat zorgverzekeraars volledig vrij zijn om zelf de hoogte van de vergoeding te bepalen. Dit dus terwijl de NZa wist dat de Minister - terecht - meende dat het hinderpaalcriterium nog altijd geldend recht was. Aan de hand van (o.a.) die beleidsregels zijn de polisvoorwaarden van zorgverzekeraars in de afgelopen periode getoetst. Het spreekt voor zich dat de NZa nimmer kritiek geuit heeft op de verlaging van de percentages tot 50 of 60%. De stellingname van de NZa, die dus lijnrecht inging tegen die van de Minister, is niet alleen opmerkelijk, maar heeft er feitelijk aan bijgedragen dat zorgverzekeraars de grenzen zijn gaan opzoeken. Waarom de NZa dit heeft gedaan, is een raadsel. Feitelijk wordt ook de NZa met deze uitspraak op de vingers getikt. Het is de vraag of de Minister hier nog iets mee gaat doen.