Feiten en prejudiciële vragen
In deze zaak verzoekt betrokkene om inzage in het medisch dossier dat de tandarts bijhoudt in het kader van de behandeling. Betrokkene stelt dat er bij de behandeling fouten zijn gemaakt door de tandarts. De tandarts wil – in lijn met de Duitse wet – enkel een kopie verstrekken als betrokkene de kosten daarvoor vergoedt.[1] Aan het Hof wordt een drietal prejudiciële vragen gesteld. De eerste twee vragen zien op het al dan niet in rekening mogen brengen van kosten voor de te verstrekken (eerste) kopie. De laatste vraag ziet op de reikwijdte van het begrip ‘kopie’ als bedoeld in artikel 15 AVG in relatie tot het medisch dossier.
Wij focussen ons in dit blog op de reikwijdte van het inzagerecht in het medisch dossier en laten de daarmee gemoeide kosten verder buiten beschouwing. In Nederland wordt namelijk op verzoek kosteloos een (elektronisch) afschrift van het medisch dossier verstrekt.[2] De discussie over de vergoeding van een eerste kopie speelt in Nederland dan ook maar een beperkte rol.[3]
Inzagerecht Wgbo
De zorgverlener is verplicht een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt (artikel 7:454 BW). In het medisch dossier neemt de zorgverlener gegevens op over de gezondheid van de patiënt en de verrichtingen die bij de patiënt zijn uitgevoerd en andere gegevens, voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is. Daarbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan het vastleggen van de inhoud van het medisch handelen en de gegevens die een rol spelen bij het borgen van de continuïteit van zorg (zie voor meer informatie ook hoofdstuk 2 van de KNMG-richtlijn ‘Omgaan met medische gegevens’ 2022).[4] Persoonlijke werkaantekeningen, onderzoeksinformatie over incidenten[5] en correspondentie over klachten en schadeclaims en financiële informatie horen niet thuis in het dossier.
De patiënt[6] heeft in beginsel recht op inzage in en een afschrift van zijn gehele medisch dossier op basis van artikel 7:456 BW. De verstrekking van het dossier blijft alleen achterwege voor zover dit noodzakelijk is in het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander.
Inzagerecht AVG
Vóór deze uitspraak van HvJ EU 4 mei 2023 (zie uitgebreid dit blog van collega Mark Jansen) was het in Nederland gebruikelijk om bij een inzageverzoek gebaseerd op artikel 15 AVG een overzicht van de persoonsgegevens te verstrekken. Kopieën van documenten werden doorgaans niet verstrekt. Het Hof heeft in het 4 mei-arrest een ruime uitleg gegeven aan de begrippen ‘persoonsgegeven’ en ‘kopie’. De verstrekte kopie moet de betrokkene in staat stellen de rechten die hij aan de AVG ontleent daadwerkelijk uit te oefenen. Daarvoor moet de kopie de gegevens volledig en getrouw reproduceren. Dit kan in bepaalde gevallen betekenen dat de betrokkene ook het recht heeft om een kopie te verkrijgen van uittreksels van documenten of zelfs van volledige documenten. Wanneer de betrokkene precies het recht heeft om volledige documenten te ontvangen, zal aldus per geval moeten worden bepaald.
In de praktijk bestond de vraag wat de reikwijdte van het inzagerecht onder de AVG was ten aanzien van het medisch dossier. Zou de patiënt bij een inzageverzoek op basis van de Wgbo meer gegevens behoren te ontvangen dan bij een inzageverzoek op basis van artikel 15 AVG, op grond waarvan mogelijk zou kunnen worden volstaan met een overzicht van de persoonsgegevens in plaats van een kopie?
Het Hof borduurt in de uitspraak van 26 oktober 2023 verder op het 4 mei-arrest en schept meer duidelijkheid als het gaat om inzageverzoeken in medische dossiers. In overweging 63 van de AVG staat dat de betrokkene het recht dient te hebben op inzage in zijn persoonsgegevens betreffende zijn gezondheid, zoals gegevens in zijn medisch dossier, dat informatie bevat over bijvoorbeeld diagnosen, onderzoeksresultaten, beoordelingen door behandelende artsen en verrichte behandelingen of ingrepen. Het Hof komt tot het oordeel dat de betrokkene in ieder geval recht heeft om van díe gegevens een kopie te ontvangen. Een eenvoudige samenvatting of compilatie van die gegevens brengt namelijk het risico met zich dat bepaalde relevante gegevens worden weggelaten, onjuist worden weergegeven of het moeilijker is om de juistheid of de volledigheid van die gegevens te controleren en begrijpen.
Slotbeschouwing
Het Hof bevestigt met zijn arrest dat het eerdere 4 mei-arrest evengoed geldt voor het recht op inzage in het medisch dossier van een patiënt. In geval van een medisch dossier zal het echter veel sneller zo zijn dat een daadwerkelijke kopie van de documenten in dat dossier moet worden verstrekt en dat een overzicht van de persoonsgegevens niet volstaat. In ieder geval zullen de gegevens genoemd in overweging 63 AVG een-op-een moeten worden verstrekt, uiteraard behoudens een uitzondering op het inzagerecht.
Verder leiden wij uit het arrest af dat het Hof het recht op inzage van een medisch dossier zoals vastgelegd in nationaal recht (in Nederland onder meer in de Wgbo) uitlegt in het licht van de AVG. Hoewel voor dat inzagerecht dus specifieke nationale (zorg)wetgeving is opgesteld, lijkt het Hof ervan uit te gaan dat een dergelijk recht in het licht van het (ruime) inzagerecht van de AVG moet worden uitgelegd.
Voor de Nederlandse praktijk biedt het arrest het inzicht dat het recht op een kopie bij een verzoek om inzage in het medisch dossier op grond van artikel 15 AVG ruim moet worden uitgelegd. Terugkomend op onze eerdere vraag over de verhouding tussen het inzagerecht van de Wgbo en dat van de AVG, zal ook onder de AVG doorgaans niet kunnen worden volstaan met een overzicht. Conform de uitleg van het Hof zal al gauw een (volledige) kopie van het dossier moeten worden verstrekt aan de patiënt. Dit maakt overigens voor de Nederlandse praktijk weinig verschil, omdat (onder andere) de Wgbo al een recht op een volledig afschrift van het medisch dossier omvat. Wel is het voor zorgaanbieders van belang dit arrest in ogenschouw te nemen bij inzageverzoeken op basis van de AVG, waarin specifiek wordt verzocht om inzage in het medisch dossier.
Heeft u vragen over het recht op inzage in het medisch dossier, op basis van de zorgwetgeving of de AVG? Neem dan gerust contact op met Rosanne Burm (burm@dirkzwager.nl) of Milou Janssen (m.m.a.janssen@dirkzwager.nl).
[1] In het Duitse Burgerlijk Wetboek is – in afwijking van de AVG – een bepaling opgenomen waarin staat dat de patiënt de door de behandelaar gemaakte kosten voor een kopie van het medisch dossier moet vergoeden. De afwijking is gebaseerd op artikel 23 lid 1 onder i AVG waarin staat dat de reikwijdte van de rechten van betrokkene kan worden beperkt ter waarborging van de bescherming van (de betrokkene of van) de rechten en vrijheden van anderen.
[2] Zie onder andere artikel 7:456 BW, waarin geen mogelijkheid is opgenomen om kosten in rekening te brengen. Volgens de AVG moet een hulpverlener een kopie dan ook (in principe) kosteloos verstrekken (artikel 12 lid 5 AVG; artikel 15 lid 3 AVG). Voor elektronische kopieën is in artikel 15d Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg expliciet bepaald dat géén kosten mogen worden gerekend.
[3] Er mag wel een vergoeding worden berekend als het verzoek buitensporig is (artikel 12 lid 5 AVG) of als om een extra kopie wordt verzocht (artikel 15 lid 3 AVG).
[4] Voor bepaalde typen zorgverlening bestaan nadere wettelijke eisen met betrekking tot de inhoud van het dossier. Denk aan dossiers binnen de jeugdhulpverlening (Jeugdwet), psychiatrische zorg (Wvggz) en onvrijwillige zorg (Wzd).
[5] Zie in dat kader HR 10 februari 2023, ECLI:NL:HR:2023:202.
[6] Wanneer de patiënt is overleden kunnen nabestaanden onder bepaalde voorwaarden inzage krijgen in het medisch dossier (artikel 7:458a-458b BW). Hiervoor verwijzen wij naar onze eerdere blogreeks.
