Mag een zorgverzekeraar beperkingen stellen aan het hoofdbehandelaarschap in de GGZ?

Steeds meer zorgverzekeraars stellen beperkingen aan de personen die als hoofdbehandelaar mogen optreden in de GGZ. Dergelijke beperkingen zijn in strijd met het systeem van de Zorgverzekeringswet, dat er van uitgaan dat de wetgever de omvang van het basispakket vaststelt.

In de afgelopen jaren hebben verschillende zorgverzekeraars in hun polisvoorwaarden en hun contracten met zorgaanbieders beperkingen gesteld aan het hoofdbehandelaarschap in de GGZ. Meerdere zorgverzekeraars hebben bepaald dat enkel een psychiater, een klinisch psycholoog of een psychotherapeut als hoofdbehandelaar mag optreden. Met name de GZ-psycholoog, de verslavingsarts en de specialist ouderengeneeskunde mogen volgens veel zorgverzekeraars niet als hoofdbehandelaar fungeren. Daarmee hanteren de zorgverzekeraars een beperktere definitie van het begrip ‘hoofdbehandelaar’ dan de Minister van VWS en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Daarnaast worden steeds vaker voorwaarden gesteld aan de mate van betrokkenheid van de hoofdbehandelaar bij een behandeling.

De Zorgverzekeringswet bepaalt dat iedereen een basisverzekering moet afsluiten. Daarnaast bepalen de wet en de daarop gebaseerde regels welke risico’s deze verplichte verzekering moet dekken en daarmee op welke vormen van zorg de basiszorgverzekering betrekking heeft. In het Besluit zorgverzekering wordt nader uitgewerkt wat de inhoud en omvang van de prestaties zijn waarop verzekerden krachtens een zorgverzekering recht hebben. Uit de toelichting blijkt dat zorgverzekeraars niet bevoegd zijn met verzekerden afspraken te maken over een beperkter pakket. Zij kunnen enkel voorwaarden van procedurele of administratieve aard stellen. Zorgverzekeraars kunnen met andere woorden geen eisen in de polisvoorwaarden opnemen die de inhoud van het pakket beperken. Ook de aard en de omvang van de verzekerde zorg worden bij wettelijk voorschrift geregeld.

De aard, inhoud en omvang van de zorg die aan een specifieke patiënt geleverd wordt, is nauw verweven met het beroep van de zorgverlener of in het geval van gespecialiseerde GGZ, het beroep van de hoofdbehandelaar. Het is volgens het Besluit zorgverzekering namelijk deze beroepsbeoefenaar die vanuit zijn beroepsmatige verantwoordelijkheid in samenspraak met de patiënt de onderzoeks- en behandelingswijze bepaalt. Tot en met 2013 volgde uit de regelgeving van de NZa dat alle zorgverleners met een Big-registratie die bevoegd en bekwaam zijn om patiënten te classificeren volgens de systematiek van de DSM-IV-TR als hoofdbehandelaar in de gespecialiseerde GGZ mochten optreden. Deze omschrijving werd als onduidelijk ervaren. De Minister van VWS heeft daarop na overleg met de veldpartijen, waaronder Zorgverzekeraars Nederland (ZN), bij brief van 2 juli 2013 bepaald dat personen met de volgende beroepen als hoofdbehandelaar in de basis GGZ en gespecialiseerde GGZ kunnen optreden: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ of een GZ-psycholoog. De eerste zeven zijn door de veldpartijen als hoofdbehandelaar in de gespecialiseerde GGZ aangewezen.

Inmiddels is deze visie ook in de regelgeving van de NZa verwerkt. De NZa-regels bepalen dat “hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ (…) BIG-geregistreerd [zijn] en (…) een GGZ-specifieke opleiding gevolgd [hebben] te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog”. De genoemde beroepsbeoefenaars zijn bevoegd als hoofdbehandelaar op te treden en te beoordelen welke zorg een verzekerde nodig heeft.

Zorgverzekeraars die een groot deel van de door de Minister en de NZa aangewezen beroepsbeoefenaren uitsluiten, beperken naar ons oordeel de inhoud en de omvang van de zorg. Dit is in strijd met de Zorgverzekeringswet en de daarop gebaseerde regelgeving. Hetzelfde geldt voor de voorwaarden die gesteld worden ten aanzien van de mate van betrokkenheid van een hoofdbehandelaar bij een behandeling. De aard, inhoud en omvang van het verzekerde pakket kan enkel bij wettelijk voorschrift worden bepaald. Bepalingen in polisvoorwaarden die daar een beperking op aanbrengen zijn nietig.

Vooralsnog gaan zorgverzekeraars ervan uit dat zij volledig vrij zijn in het stellen van beperkingen aan de invulling van het hoofdbehandelaarschap in de GGZ. De steeds verdergaande beperkingen zullen uiteindelijk tot een onhoudbare situatie leiden. De bedrijfsvoering van veel zorgaanbieders in de GGZ komt steeds vaker onder druk te staan door de - veelal onrealistische - eisen die gesteld worden aan het hoofdbehandelaarschap. Het is daarom wachten op de eerste procedures over dit onderwerp.

Koen Mous en Lieske de Jongh