Meer waarde met winst

Een veranderend zorglandschap
Zorginstellingen in Nederland zijn private organisaties met een bijzondere, maatschappelijke taakopdracht. Hun bestaansrecht is erin gelegen dat zij goede, betaalbare en toegankelijke zorg leveren aan de samenleving. De context waarin zorginstellingen opereren kan omschreven worden als een systeem van gereguleerde marktwerking. Binnen de kaders van een private organisatie en het complexe stelsel van wet- en regelgeving kennen zorginstellingen vanouds een grote mate van autonomie: zij zijn tot op zekere hoogte vrij om hun organisatie in te richten. In toenemende mate zijn zij ook zelf verantwoordelijk voor de financiering van hun bedrijfsvoering.

Het debat over financiering van zorginstellingen wordt vaak gevoerd vanuit ideologische stellingnames die deels hun politiek-maatschappelijke relevantie al lang geleden verloren hebben. Veel zinvoller is het om op een constructieve manier en met een open blik te kijken naar wat zorginstellingen nodig hebben om hun maatschappelijke taak goed te kunnen vervullen. Een dergelijke benadering kan leiden tot daadwerkelijke vernieuwing en verbetering van de zorgverlening en de organisatiemodellen die daar een bijdrage aan leveren.

Dit essay is gebaseerd op de resultaten van het onderzoek onder leiding van de auteurs naar nieuwe financieringsvormen van zorginstellingen, met bijzondere aandacht voor ziekenhuisfinanciering en het wetsvoorstel privaat kapitaal. Wij gaan eerst in op de veranderende financieringsbehoefte van zorginstellingen. Vervolgens onderbouwen wij aan dat winst in de zorg geen nieuw fenomeen is en laten wij zien dat het wetsvoorstel privaat kapitaal waarborgen biedt om te voorkomen dat een te eenzijdige focus op winst ten koste gaat van de kwaliteit van de zorg. Ten slotte brengen wij onder de aandacht dat het wetsvoorstel privaat kapitaal een waardevolle bijdrage levert aan de mogelijkheden voor medisch specialisten om daadwerkelijk op een evenwichtige en transparante wijze te participeren in hun eigen ziekenhuis, en aldus een ‘doctors owned hospital’ mogelijk maakt.

Nieuwe vormen van financiering
Voor de exploitatie van een zorginstelling is kapitaal nodig. Van oudsher worden zorginstellingen vooral gefinancierd met vreemd vermogen (bancaire leningen), daarbij al dan niet ondersteund door garantstellingen van overheidswege. Ook zorgverzekeraars dragen bij aan de financiering van zorginstellingen door middel van bevoorschotting.

Vanwege de transitie van ons zorgstelsel naar een systeem van gereguleerde marktwerking zijn de exploitatierisico’s voor zorginstellingen toegenomen, terwijl ook duidelijk is dat de overheid vanuit haar systeemverantwoordelijkheid niet (meer) altijd zal bijspringen als een zorginstelling in financiële problemen komt. Vanwege dit veranderende risicoprofiel wordt de financiering via bancaire leningen lastiger en duurder. Banken stellen steeds meer voorwaarden aan (de financiering van) ziekenhuizen en krijgen zo (te) veel invloed op de bedrijfsvoering en bijgevolg het primaire proces van zorgverlening. Ook de financiering via bevoorschotting door de zorgverzekeraars neemt af.

De behoefte aan financiering aan de zijde van zorginstellingen neemt echter juist toe. In een dynamische markt moeten zorginstellingen investeren in kwaliteit en innovatie. Naast de ‘reguliere’ financiering van de bedrijfsvoering en het vastgoed is ook daarvoor extra kapitaal nodig. Zorginstellingen moeten dus op zoek naar alternatieve vormen van financiering. De versterking van het eigen vermogen door het aantrekken van privaat kapitaal van investeerders kan een mogelijkheid zijn om minder afhankelijk te worden van financiering door banken en zorgverzekeraars. Deze nieuwe verhoudingen in een sterk veranderend zorglandschap confronteert de zorgsector dan ook met nieuwe financieringsvormen: (i) een beleggingsmodel waarbij private beleggers participeren als passieve belegger en primair een focus hebben op het directe rendement; (ii) het ondernemingsmodel waarbij particuliere investeerders specifieke kennis en ervaring inbrengen en zich als ondernemer actief bemoeien met de bedrijfsvoering van de zorginstelling; en ten slotte (iii) het specialistenmodel waarbij ondernemende medisch specialisten daadwerkelijk risicodragend participeren in ‘hun’ ziekenhuis.

Financiering van zorginstellingen door middel van het aantrekken van privaat kapitaal houdt in dat investeerders financiële middelen ter beschikking stellen aan een zorginstelling, die zich daartoe georganiseerd heeft in bijvoorbeeld een kapitaalvennootschap (NV/BV) of een coöperatie. In ruil voor zijn inbreng krijgt de investeerder formele winst- en zeggenschapsrechten. Die betrokkenheid van private investeerders kan, als gezegd, op verschillende manieren vorm krijgen.

De enkele mogelijkheid dat een zorginstelling een deel van haar gerealiseerde overschotten in de vorm van dividend zou kunnen uitkeren aan haar investeerders, roept bij sommigen onmiddellijk associaties op van ‘graaiers’ die in de stijl van Gordon ‘Greed is good’ Gekko volledig gericht zijn op winstbejag en uitsluitend winstmaximalisatie op korte termijn voor ogen hebben. Een betreurenswaardige vorm van populisme. Het is daarom goed om eerst het begrip winst in de zorg in het juiste perspectief te zetten, voor wij toekomen aan een bespreking van de wijze waarop privaat kapitaal vorm in de zorg zou kunnen krijgen.

Winst en maatschappelijke dienstverlening
Over het begrip winst in relatie tot de zorgsector bestaat veel spraakverwarring. Technisch gezien is sprake van winst als bij de bedrijfsvoering de opbrengsten groter zijn dan de kosten. Er is dan sprake van een overschot dat we ‘winst’ noemen. Het is algemeen geaccepteerd dat zorginstellingen een positief bedrijfsresultaat hebben, dus winst maken. Sterker nog: het wordt wenselijk en noodzakelijk geacht dat zorginstellingen overschotten realiseren om zodoende reserves te vormen waarmee eventuele toekomstige tegenvallers kunnen worden opgevangen. Het huidige verbod van winstoogmerk, dat nog in een deel van de zorgsector van kracht is, moet ook vanuit dit perspectief worden bezien.

Ook op een andere manier is winst al lang geaccepteerd in de zorgsector. Veel zorginstellingen hebben geen eigen schoonmakers of keukenpersoneel meer in huis, maar hebben dergelijke ondersteunende diensten uitbesteed aan commerciële marktpartijen. De uitvoerende bedrijven streven er doorgaans met succes naar om winst te maken op deze contracten met dergelijke zieken- en verpleeghuizen, en die winst wordt uitgekeerd aan hun aandeelhouders. Hetzelfde geldt mutatis mutandis voor de medische apparatuur en de medicijnen die zorginstellingen aanschaffen: de verkopende bedrijven maken winst en laten die terugvloeien naar hun aandeelhouders.

Winst is nog op een derde manier een realiteit in de zorg. Via uitbestedingsconstructies sluiten toegelaten instellingen voor medisch specialistische zorg contracten waarbij ook de zorgverlening wordt uitbesteed aan een andere rechtspersoon, waardoor de behaalde exploitatieoverschotten in de vorm van dividend kunnen worden uitgekeerd aan aandeelhouders van die rechtspersoon. Hoewel een gebrek aan transparantie op de loer ligt, kunnen dergelijke constructies zonder meer legitiem zijn en een bijdrage leveren aan succesvolle vormen van innovatieve zorg- en dienstverlening.

Ten slotte: medisch specialisten genereren van oudsher inkomsten via hun -privaat gefinancierde- traditionele maatschappen respectievelijk, sinds begin 2015, afzonderlijke Medisch Specialistische Bedrijven die hun fiscale ‘ondernemingswinsten’ uit de medisch specialistische dienstverlening volledig (kunnen) uitkeren aan hun private leden of aandeelhouders. Voor de ‘core-business’ van de medisch specialistische zorg wordt private financiering en ‘ongelimiteerde’ winstuitkering dus van oudsher alom geaccepteerd; voor het daarmee onlosmakelijk verbonden onderdeel van de verpleging en verzorging door de ‘WNT-genormeerde’ ziekenhuisorganisatie rust daar echter nog steeds een banvloek op.

Winst is dus geen nieuw begrip in de zorgsector. Wel nieuw is het denken over winstuitkeringen als zakelijk onderdeel van een financieringsinstrument in de zorgsector. Winst is dan, eigenlijk heel klassiek, een vergoeding voor het ter beschikking stellen van kapitaal. Mits die vergoeding redelijk is, kan een dergelijke winstuitkering maatschappelijk gezien acceptabel zijn en dus een nuttige functie vervullen bij de financiering van zorginstellingen.

Waarborgen Wetsvoorstel privaat kapitaal
Het maken en uitkeren van winst door zorginstellingen is niet onder alle omstandigheden maatschappelijk acceptabel. Niet alleen de omvang van de vergoeding voor het verschaffen van risicodragend kapitaal is daarvoor bepalend, ook de omstandigheden waaronder de overschotten gerealiseerd worden. Er bestaat bijvoorbeeld het risico dat winsten behaald worden door zodanig in de kosten of het aanbod van de zorgverlening te snijden dat de kwaliteit daarvan onder druk komt te staan. In het buitenland zijn hiervan meerdere voorbeelden bekend. Om die reden zijn er waarborgen nodig. Financiering van zorginstellingen kan daarom prima plaatsvinden in een systeem van gereguleerde winstuitkeringen. Het Wetsvoorstel privaat kapitaal voorziet daarin.

Het Wetsvoorstel privaat kapitaal houdt in dat gereguleerde winstuitkering door zorgaanbieders mogelijk wordt, om zo private financiering in de vorm van risicodragend vermogen mogelijk te maken. Het kabinet beoogt hiermee de kwaliteit, de dienstverlening en de doelmatigheid van de zorg te verbeteren. Voor aanbieders van medisch-specialistische zorg gelden echter een groot aantal voorwaarden waaraan voldaan moet worden voordat winstuitkering geoorloofd is. Het gaat onder meer om een rechtsvormvereiste, een preventieve kwaliteitstoets, financiële eisen aan solvabiliteit en resultaten uit het verleden, beperkingen en een maximering ten aanzien van de eerste winstuitkering en een verplichting om het toezichthoudend orgaan te horen. De IGZ en de NZa zijn belast met het toezicht op de naleving van deze eisen.

Met de publiekrechtelijke waarborgen uit het Wetsvoorstel privaat kapitaal wordt geprobeerd een dam op te werpen tegen een exclusieve focus van investeerders op rendement door winstmaximalisatie die op gespannen voet kan staan met de kwaliteit van de zorg. In sommige opzichten is wellicht sprake van overkill; op andere onderdelen zou wellicht een meer inhoudelijke benadering de voorkeur verdienen. In het boek ‘Financiering van zorginstellingen’ worden daarvoor  waardevolle suggesties gedaan.

Doctors owned hospitals: een wenkend perspectief
De discussie over privaat kapitaal in de zorg moet echter niet blijven steken bij het introduceren van publiekrechtelijke waarborgen tegen ‘graaiers’. Het moet niet vastlopen in beperkende organisatorische maatregelen vanuit een ‘ideologisch gestold’ wantrouwen, maar juist faciliteiten bieden voor een kwaliteitsbevordering en betere organisatie van de zorgverlening vanuit een rationeel vertrouwen in professionals en hun organisaties. De introductie van nieuwe financieringsmodellen voor zorginstellingen, is ook een uitstekende gelegenheid voor een goed gesprek over het organisatiemodel van het ziekenhuis. Bij potentiële investeerders hoeft namelijk niet uitsluitend gedacht te worden aan beleggers of externe ondernemers. Daadwerkelijke participatie in het ziekenhuis door medisch specialisten kan ook een interessante optie zijn. Dit betekent overigens niet dat het begrip participatie door iedere individuele medisch specialist moet worden ingevuld.

Onder politiek-fiscale druk hebben medisch specialisten zich sinds begin dit jaar massaal georganiseerd in vrijwel volledig fiscaal geïndiceerde Medisch Specialistische Bedrijven die vervolgens een samenwerkingsrelatie zijn aangaan met het ziekenhuis. Anders dan door velen verwacht en wellicht ook gehoopt, zijn medisch specialisten dus niet op grote schaal in loondienst getreden bij het ziekenhuis maar (blijven) hechten aan hun fiscaal weliswaar sterk geërodeerd fiscaal ondernemerschap waardoor zij, in ieder geval voorlopig, ook nog buiten het bereik van de Wet Normering Topinkomens zijn gebleven. De voortgang van de integrale bekostiging is overigens beperkt: het ‘laden’ van de Medisch Specialistische bedrijven blijkt moeizaam, de fiscale beoordeling door lokale belastinginspecteurs verschilt nogal en het vinden van één lijn binnen de individuele ziekenhuizen valt niet altijd mee. Dit veroorzaakt stagnatie die, bij gebrek aan coördinatie, helaas nog wel enige tijd zal voortduren.

Door medisch specialisten ook daadwerkelijk als investeerder te laten participeren in het ziekenhuis waaraan zij verbonden zijn, kan hun betrokkenheid bij het ziekenhuis worden vergroot, waardoor de belangen van het ziekenhuis en de specialisten in verdergaande mate -intrinsiek- parallel lopen. Daarvoor is nodig dat ziekenhuizen zich bijvoorbeeld omvormen tot een kapitaalvennootschap (NV/BV) of een coöperatie, waarvan de specialisten dan vervolgens aandeelhouder respectievelijk lid worden. In ruil voor hun participatie en inbreng krijgen zij vervolgens formele zeggenschapsrechten en financiële aanspraken op de (integrale) waardecreatie. En, wellicht nog belangrijker: dragen zij voortaan ook daadwerkelijk persoonlijk verantwoordelijkheid voor de bedrijfsvoering en (kwaliteit en veiligheid van) de integrale zorg- en dienstverlening van het ziekenhuis. Het Wetsvoorstel privaat kapitaal biedt daarvoor een wenkend perspectief.

Evaluatie
Het mogelijk maken van financiering met behulp van privaat kapitaal in de zorg past in een stelsel dat gekenmerkt wordt door marktwerking en maatschappelijk ondernemerschap. In dat stelsel blijft een aantal principes onverminderd overeind, waaronder een zekere mate van solidariteit en egalitarisme, die garanderen dat goede zorg voor iedereen toegankelijk en bereikbaar is. Het stelsel moet bovendien recht doen aan toegenomen individualisering van de samenleving en de mondigheid van haar burgers. In ons zorgstelsel hebben zorginstellingen een grote eigen verantwoordelijkheid en autonomie. Keuzevrijheid in de wijze waarop zij in hun financieringsbehoefte voorzien sluit daar naadloos op aan.

De toegevoegde waarde van de introductie van privaat kapitaal bestaat niet uitsluitend uit vermogenswaarde die deels als vergoeding voor het verschafte vermogen aan de investeerders wordt uitgekeerd. Zorginstellingen die op een autonome en adequate wijze in hun financieringsbehoefte kunnen voldoen, zijn uiteindelijk ook beter in staat om duurzame waarde voor de samenleving te creëren in de vorm van goede zorg. Desgewenst kunnen zij dat doen in een transparante vorm waarbij medisch specialisten als ondernemende investeerder nog nauwer betrokken zijn bij het ziekenhuis waar zij aan verbonden zijn, waardoor hun belangen daadwerkelijk en intrinsiek synchroon lopen met die van het ziekenhuis. Ook dat is winst.

Prof. mr. Louis Houwen, prof. dr. Bart Berden, prof. dr. Stan Stevens*

*Prof. mr. L.G.H.J. Houwen is bijzonder hoogleraar Privaat-publiek ondernemingsrecht,  verbonden aan Tias, School for Business and Society van Tilburg University en advocaat bij Dirkzwager advocaten & notarissen; prof. dr. H.J.J.M. Berden is bijzonder hoogleraar Organisational Development in hospitals, verbonden aan Tias, School for Business and Society van Tilburg University en bestuursvoorzitter van het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis; prof. dr. S.A. Stevens is bijzonder hoogleraar Fiscale aspecten van maatschappelijke ondernemingen aan Tias, School for Business and Society van Tilburg University en verbonden aan HVK Stevens.

De auteurs zijn veel dank verschuldigd aan mr. Fabian Keijzer, senior-wetenschappelijk medewerker van Dirkzwager advocaten & notarissen, sectie gezondheidszorg voor zijn waardevolle inbreng bij de totstandkoming van dit essay.