Zo blijkt uit de aanbiedingsbrief van 19 april jl. van minister De Jonge en zijn collega’s Bruins en Blokhuis aan de Tweede Kamer. In de brief introduceert het ministerie van VWS het ruim 60 pagina’s tellende programmaplan ‘Rechtmatige Zorg - aanpak van fouten en fraude 2018-2021’. Het doel van het programmaplan is een forse vermindering van onrechtmatigheden in de zorg. Om dit doel te bereiken formuleert het plan drie speerpunten:
- het voorkomen van fouten en fraude;
- de focus op vijf specifieke zorgsectoren met per sector de inzet op preventie, controle, handhaving en ketenbrede samenwerking;
- wetgevingstrajecten die bijdragen aan het voorkomen en bestrijden van fouten en fraude.
Aanleiding
Aanleiding voor het programmaplan is een overzicht van statistieken afkomstig van Zorgverzekeraars Nederland. Het overzicht maakt kenbaar dat de omvang van terugvorderingen door zorgverzekeraars na controles en fraudeonderzoeken in 2010 nog € 6,2 miljoen bedroeg, terwijl dit bedrag in 2016 steeg naar € 18,9 miljoen. Deze cijfers laten zien dat sprake is van een forse toename van teruggevorderde bedragen. Daarmee is volgens het ministerie automatisch ook sprake van een even forse toename van geconstateerde ‘onrechtmatigheden’ in de zorg.
Actiepunten
De te nemen maatregelen en acties zien op de volgende vijf zorgsectoren: medisch-specialistische zorg, geestelijke gezondheidszorg, mondzorg, wijkverpleging en persoonsgebonden budget. Het programmaplan belooft concrete actiepunten te introduceren in de nabije toekomst. Het gaat onder meer om het invoeren van strengere eisen aan de toetreding van zorgaanbieders tot de zorgmarkt, het verscherpen van toezicht en handhaving, het uitbreiden van het handhavingsinstrumentarium van verschillende instanties, het bevorderen van gegevensuitwisseling met het Waarschuwingsregister Zorg, het benaderen van bestuurders en toezichthouders, en het bevorderen van een open aanspreekcultuur. In het programmaplan staan de te nemen maatregelen en acties verder per sector uitvoerig beschreven.
Betrokken partijen
Het ministerie verwacht dat iedere speler uit het veld zijn bijdrage levert aan het verminderen van fouten en fraude. Van medische professionals, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, zorgkantoren, brancheorganisaties, gemeenten, het ministerie van VWS, toezichthouders, opsporingsdiensten, inspecties en het OM wordt in dit kader een ‘goede samenwerking’ verwacht. Al met al een ambitieus plan waarvan de effectiviteit en uitwerking in de praktijk nog moeten blijken. Door zoveel partijen bij het plan te betrekken en samenwerking daarvan te verwachten lijkt het plan in ieder geval niet eenvoudig te realiseren.
Fouten en fraude
In het plan maakt het ministerie onderscheid tussen de begrippen fouten en fraude. Volgens het ministerie zijn zowel fouten als fraude aan te merken als onrechtmatig, maar “hebben zij ieder wel een duidelijk andere achtergrond.” Van een fout is volgens het ministerie sprake als regels als gevolg van onduidelijkheid, vergissingen of onoplettendheid onbedoeld worden overtreden. Het plan definieert fraude als het opzettelijk en doelbewust in strijd handelen met de regels met het oog op eigen of andermans (financieel) gewin. Beide definities lijken nogal ver uit elkaar te liggen. Men kan zich afvragen of een ‘fout’ in alle gevallen daadwerkelijk kwalificeert als onrechtmatig. Daar komt bij dat een terugvordering door een zorgverzekeraar niet per definitie betekent dat daarmee ook fraude of enig ander onrechtmatig handelen een gegeven is. De praktijk laat met enige regelmaat zien dat ook zorgverzekeraars ‘onrechtmatig’ terugvorderen van zorgaanbieders. Om die reden kan het in sommige gevallen lonen om de houdbaarheid van dergelijke terugvorderingen juridisch te laten toetsen.
Tot besluit
In een eerder artikel schreef ik over de wettelijke bevoegdheden die aan zorgverzekeraars toekomen wanneer zij fraudeonderzoeken instellen tegen zorgaanbieders. Aan de hand van een vonnis van de rechtbank Den Haag signaleerde ik waar zorgaanbieders in dat geval met name op moeten letten. Zorgaanbieders moeten vooral oppassen dergelijke (rechtmatig ingestelde) controles niet te zeer te frustreren. Met de komst van de nieuwe maatregelen en acties die met het programmaplan Rechtmatige Zorg van het ministerie VWS in gang worden gezet, lijkt het arsenaal aan controlebevoegdheden van de betrokken instanties - en dus ook de bevoegdheden van zorgverzekeraars - geïntensiveerd te worden. Het wordt daarom voor zorgaanbieders des te belangrijker om controleplannen inhoudelijk te (laten) beoordelen alvorens daaraan medewerking te verlenen.
