De uitlatingen van de Minister kwamen ‘toevallig’ kort vóór de zitting die maandag 12 november 2018 plaatsvond in de rechtszaak die de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze is gestart over de vrije artsenkeuze en het recht van ongecontracteerde zorgaanbieders op een reële vergoeding zoals neergelegd in artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. De timing van de uitlatingen van de Minister is niet natuurlijk helemaal niet toevallig en laat zien dat de zorgverzekeraars de Minister handig voor hun karretje hebben weten te spannen.
In 2014 gebeurde hetzelfde. Ook toen wilde de Minister van VWS, Minister Schippers, de mogelijkheid van patiënten om naar een ongecontracteerde zorgaanbieder te gaan fors beperken. In december 2014 stemde de Eerste Kamer evenwel tégen de beoogde wetsherziening van die strekking en tégen de toekenning van méér sturingsinstrumenten aan zorgverzekeraars. Belangrijkste argumenten waren dat de vrije artsenkeuze gehandhaafd diende te blijven, óók voor patiënten met een naturapolis, en dat handhaving van artikel 13 nodig was om verdere scheefgroei van de machtsverhoudingen te voorkomen.
Minister De Jonge dreigt nu toch weer dezelfde pad in te slaan. Een pad dat in 2014 nog doodlopend bleek te zijn. Minister De Jonge haalt, in navolging van de zorgverzekeraars, vooral de gewenste regisseursrol aan van de zorgverzekeraars. Contractering, zo luidt de redenering, is een voor de hand liggend en ook door de wetgever beoogd instrument aan de hand waarvan die regisseursrol kan worden uitgeoefend. Ergo: niet-gecontracteerde zorg moet waar mogelijk worden ontmoedigd, te meer nu ongecontracteerde zorgaanbieders zogenaamd bovengemiddeld vaak frauderen, niet doelmatig werken, onvoldoende kwaliteit leveren, veel te duur zijn, enzovoorts.
Dit betoog gaat allereerst uit van een misleidende tegenstelling: dé gecontracteerde versus dé niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De praktijk is helemaal niet zo zwart-wit. Veel zorgaanbieders worden namelijk door sommige zorgverzekeraars gecontracteerd maar door andere niet. In de GGZ is ruim 50% deels gecontracteerd, zo blijkt uit recent onderzoek van Arteria in opdracht van de Minister. De reden dat een zorgaanbieder niet gecontracteerd wordt, is veelal dat geen overeenstemming wordt bereikt over het door de zorgverzekeraar opgelegde omzetplafond Met kwaliteit heeft dat dus vaak weinig tot niets te maken.. Alleen om die reden is het verkeerd om te stellen dat de ongecontracteerde zorgaanbieders per definitie ‘duurder’, ‘slechter’ of ‘frauduleuzer’ zijn dan gecontracteerde zorgaanbieders. De bewuste zorgaanbieders zijn immers ook vaak (deels) gecontracteerde zorgaanbieders.
Bedacht dient verder te worden dat de totale zorgkosten in ons zorgstelsel uiteindelijk afhankelijk zijn van de vraag (de zorgbehoefte van patiënten). Uitgaande van een bestaande (vaststaande) vraag naar zorg, zullen zorgkosten hooguit eerlijker verdeeld worden over gecontracteerde en niet-gecontracteerde aanbieders. Er geen reden om aan te nemen dat de betaling van realistische tarieven aan ongecontracteerde aanbieders zal leiden tot enorme kostenstijgingen. Daarbij dient bedacht te worden dat het niet-gecontracteerde segment relatief klein is (ongeveer 1% van de totale Zorgverzekeringswet-omzet) en enkel binnen die 1% in de toekomst mogelijk een iets hoger tarief betaald zou gaan worden. De impact van een verhoging van de vergoeding die betaald moet worden aan niet-gecontracteerde zorgaanbieders zal dus beperkt zijn en nauwelijks effect hebben op de totale zorgkosten.
Het veelgehoorde argument dat ongecontracteerde zorgaanbieders gemiddeld méér zorg leveren dan gecontracteerde zorgaanbieders biedt, zelfs als dit juist zou zijn, tot slot geen goede reden om de vrije artsenkeuze dan maar geheel af te schaffen. Zorgverzekeraars wijzen daarbij met name op een toename van het aantal ongecontracteerden in de wijkverpleging. Ook de Minister vindt dit problematisch, te meer nu deze aanbieders gemiddeld genomen meer uren zorg per cliënt zouden verlenen dan hun gecontacteerde collega’s. Het is gevaarlijk om op basis daarvan conclusies te trekken. Wijkverpleging is een bijzonder deelgebied binnen de Zorgverzekeringswet. Wat binnen de wijkverpleging geldt, kan niet zomaar doorgetrokken kan worden naar de andere deelsectoren. Wijkverpleging heeft de afgelopen jaren een vlucht genomen door afname van het aantal plaatsen in verzorgingshuizen en verpleeghuizen. Daarnaast speelt de vergrijzing een rol. Dat heeft geleid tot een toegenomen vraag naar wijkverpleging. Door de sluiting van verpleeghuizen en verzorgingshuizen zijn veel verpleegkundigen op straat komen te staan, waardoor er relatief veel zzp-ers in deze sector werkzaam zijn. Zij hebben niet allemaal contracten gekregen omdat verzekeraars liever geen kleine partijen contracteren. De partijen die wél gecontracteerd zijn, mogen per cliënt niet meer dan een maximaal aantal uren zorg leveren. Er zijn wijkverpleegkundigen die dit onverantwoord vinden, omdat het kan leiden tot onderbehandeling. Zij kiezen er voor ongecontracteerd te werken zodat zij de zorg kunnen leveren die zij nodig achten. Het resultaat is een toename van het aantal ongecontracteerde wijkverpleegkundigen, die gemiddeld genomen wat meer zorg verlenen dan hun gecontracteerde collega’s. Maar is dat verkeerd? En wie veroorzaakt deze ontwikkeling nu eigenlijk? Zijn dit de zorgaanbieders? Of juist de zorgverzekeraars met hun contracteerbeleid? De vraag stellen is hem beantwoorden. Het is ook te simplistisch om ongecontracteerde wijkverpleegkundigen weg te zetten als ‘ondoelmatig’ enkel omdat zij relatief meer uren zorg verlenen. Doelmatigheid is niet iets wat op korte termijn te toetsen valt. Een wijkverpleegkundige die een patiënt zodanig helpt dat ziekenhuisopnames en andere ellende voorkomen wordt, is uiteindelijk veel doelmatiger dan een wijkverpleegkundige die zich netjes houdt aan het door de zorgverzekeraar opgelegde maximaal aantal uren.
Het is goed dat de Minister afgelopen week aan de Tweede Kamer heeft toegezegd eerst verder onderzoek te willen doen naar de wijkverpleging alvorens eventueel stappen te ondernemen. Als er werkelijk wat mis blijkt te zijn in deze sector, of in willekeurig welke andere sector, is dat reden om in te grijpen. Maar níet door zorgverzekeraars de mogelijkheid te geven om de toegang naar alle gecontracteerde zorgaanbieders verder te blokkeren. Het is vrij evident dat het niet logisch is dit probleem aan te pakken via een generieke verlaging van het ongecontracteerde tarief, zoals de Minister aanvankelijk voor ogen had.
Minister De Jonge doet er verstandig aan om de steeds terugkerende argumenten van de zorgverzekeraars tégen de vrije artsenkeuze eens kritisch tegen het licht te houden. Dat zorgverzekeraars de vrije artsenkeuze liever kwijt dan rijk zijn, laat zich eenvoudig verklaren. In de ogen van zorgverzekeraars is dit recht immers vooral lastig en zorgt het voor verlies van macht. Machtsevenwicht is echter cruciaal voor het goed functioneren van de markt. Het verder ondermijnen van de positie van ongecontracteerde aanbieders is een gevaarlijke ontwikkeling, die óók aan de belangen van gecontracteerde aanbieders raakt. Laatstgenoemde aanbieders hebben immers geen enkele onderhandelingspositie meer als er geen reële mogelijkheid meer zou bestaan om als ongecontracteerde aanbieder zorg te verlenen. De hoogste tijd dus voor bezinning!
.
