De ontwikkelingen rond het coronavirus, COVID-19, gaan razendsnel. In ons kennisportal over het coronavirus vindt u onze juridische artikelen en andere relevante content. Bekijk het kennisportal

  1. Home
  2. Kennis
  3. Artikelen
  4. Recht op vrije artsenkeuze opnieuw bevestigd

Recht op vrije artsenkeuze opnieuw bevestigd

De voorzieningenrechter van de rechtbank Gelderland heeft in een uitspraak van 27 mei 2014, geoordeeld dat Achmea en Menzis 80% moet vergoeden van de declaraties die een niet-gecontracteerde GGZ-instelling, Momentum GGZ, in het verleden heeft ingediend bij Achmea en Menzis en alle door deze instelling nog bij deze verzekeraars in te dienen declaraties.De uitspraak van de rechtbank Gelderland vormt een bevestiging van eerdere uitspraken van (o.a.) de rechtbank Zeeland-West-Brabant en het Hof t...
Leestijd 
Auteur artikel Koen Mous
Gepubliceerd03 juni 2014
Laatst gewijzigd16 april 2018
 
De voorzieningenrechter van de rechtbank Gelderland heeft in een uitspraak van 27 mei 2014, geoordeeld dat Achmea en Menzis 80% moet vergoeden van de declaraties die een niet-gecontracteerde GGZ-instelling, Momentum GGZ, in het verleden heeft ingediend bij Achmea en Menzis en alle door deze instelling nog bij deze verzekeraars in te dienen declaraties.

De uitspraak van de rechtbank Gelderland vormt een bevestiging van eerdere uitspraken van (o.a.) de rechtbank Zeeland-West-Brabant en het Hof te ’s-Hertogenbosch uit 2013. Opnieuw blijkt dat artikel 13 Zvw niet alleen een recht voor de patiënt inhoudt om naar een zorgaanbieder te gaan die niet door de eigen zorgverzekeraar is gecontracteerd, maar óók een verplichting voor de betreffende zorgverzekeraar om de patiënt in een dergelijk geval een zodanige vergoeding te bieden dat geen te hoge drempel wordt opgeworpen om naar de niet-gecontracteerde aanbieder te gaan.

 

Achmea en Menzis

Achmea en Menzis hanteren allebei polisvoorwaarden waaruit volgt dat een verzekerde met een naturapolis die naar een niet door de verzekeraar gecontracteerde aanbieder van GGZ gaat recht heeft op een vergoeding van slechts 60% van de kosten van de behandeling. In eerdere uitspraken werd bepaald dat vergoedingsverpercentages van 50 of 60% een te hoge drempel opwerpen voor verzekerden om naar een niet-gecontracteerde aanbieder te gaan. Bij de totstandkoming van de Zorgverzekeringswet heeft de wetgever namelijk bepaald dat de omvang van de vergoeding géén hinderpaal mag vormen voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dit wordt wel het ‘hinderpaalcriterium’ genoemd.

 Ondanks deze jurisprudentie pasten Menzis en Achmea hun vergoedingsbeleid niet aan. Zij lieten het op een procedure aankomen. De voorzieningenrechter oordeelt nu dat een vergoedingspercentage van 60% een te hoge drempel opwerpt om naar een niet-gecontracteerde aanbieder te gaan en daarom ontoelaatbaar is. De voorzieningenrechter oordeelt dat Achmea en Menzis een vergoedingspercentage van 80% dienen te hanteren. Omdat Menzis al vanaf 1 januari 2012 en Achmea vanaf 1 januari 2013 een percentage hanteren van 60%, betekent de uitspraak dat Menzis en Achmea over de in het verleden voor 60% betaalde declaraties een aanvullende betaling dienen te verrichten (het verschil tussen 60% en 80%). Verder dienen Menzis en Achmea ten aanzien van alle toekomstige declaraties een vergoedingspercentage van 80% te hanteren.

 

Conclusie

Met de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Gelderland lijkt de jurisprudentie over de reikwijdte van artikel 13 Zvw inmiddels redelijk uitgekristalliseerd te zijn, al koos een voorzieningenrechter van de rechtbank Midden-Nederland recentelijk voor een andere - betrekkelijk opmerkelijke - koers (in welke zaak dan ook hoger beroep is aangetekend). Het is nu wachten op een arrest van de Hoge Raad over de onderhavige materie. Dat arrest wordt eind juni 2014 verwacht. Verder is het afwachten welke politieke ontwikkelingen in de komende weken nog aan de orde zullen zijn. Dan zal duidelijk worden of het recht op vrije artsenkeuze in de komende jaren gehandhaafd zal blijven.