Mondelinge behandeling van proefproces over vrije artsenkeuze op maandag 12 november a.s.
De Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze (Stichting VA), gesteund door meer dan 30 zorgaanbieders, is medio december 2017 een collectieve actie gestart tegen VGZ en Menzis over het behoud van het recht op vrije artsenkeuze zoals neergelegd in artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Kort nadat de Stichting VA de procedure bij de rechtbank Gelderland aanhangig maakte, hebben CZ en Zilveren Kruis zich gevoegd aan de zijde van VGZ en Menzis. Inmiddels zijn de eerste schriftelijke rondes achter de rug. De volgende stap betreft de mondelinge behandeling van de zaak. Deze vindt plaats op maandag 12 november a.s. van 09:00 uur tot 17:00 uur bij de rechtbank Gelderland (locatie Arnhem).
Het recht op vrije artsenkeuze
Zorgverzekeraars sluiten contracten met zorgaanbieders voor de levering van zorg. Iedere patiënt of verzekerde heeft echter het wettelijke recht om te kiezen naar welke zorgaanbieder hij gaat, ook wanneer het gaat om een zorgaanbieder waarmee de eigen zorgverzekeraar geen contract heeft gesloten. Dit recht is neergelegd in artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Voor de situatie dat de patiënt ervoor kiest om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan, bepaalt artikel 13 lid 1 Zvw:
“Indien een verzekerde krachtens zijn zorgverzekering een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst dient te betrekken van een aanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs heeft gesloten of van een aanbieder die bij zijn zorgverzekeraar in dienst is, en hij deze zorg of andere dienst desalniettemin betrekt van een andere aanbieder, heeft hij recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten.”
Uit de wetsgeschiedenis volgt dat een zorgverzekeraar niet gehouden is om 100% te vergoeden van de rekening van de niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De zorgverzekeraar mag een korting toepassen ter compensatie van de extra (administratie)kosten die gepaard gaan met de financiële afwikkeling van de niet-gecontracteerde zorg. De vraag hoe hoog de vergoeding minimaal moet zijn, staat al jaren lang ter discussie. De vergoeding mag, zo blijkt uit de wetgeschiedenis, in ieder geval niet zo laag zijn dat de patiënt zich feitelijk niet meer (in vrijheid) kan wenden tot de zorgaanbieder van zijn keuze. Het wettelijke recht op vrije artsenkeuze zou dan immers een fictie zijn. Deze beperking van de mogelijkheid van de zorgverzekeraars om zelf de hoogte van de vergoeding te bepalen wordt wel het ‘hinderpaalcriterium’ genoemd.
Bij arrest van 11 juli 2014 heeft de Hoge Raad het bestaan van het hinderpaalcriterium bevestigd. Sindsdien staat het bestaan van het hinderpaalcriterium niet langer ter discussie.
Centrale vragen in deze procedure
De Stichting VA heeft, samen met vele zorgaanbieders, vastgesteld dat twee vragen nog niet beantwoord zijn in de rechtspraak over artikel 13 Zvw. Beide vragen hebben betrekking op de wijze waarop de vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg berekend dient te worden. Het gaat daarbij om de volgende twee deelvragen:
- Wat dient als uitgangstarief te worden gehanteerd bij het bepalen van de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg?; en
- Op basis van welke criteria en met inachtneming van welke grenzen mag op dit uitgangstarief welke korting in mindering worden gebracht?
Het feit dat deze vragen nog niet beantwoord zijn, heeft in de praktijk tot de situatie geleid dat zorgverzekeraars artikel 13 Zvw naar eigen inzicht uitleggen en toepassen. Door zowel een zeer laag uitgangstarief (een zogenaamd ‘gemiddeld gecontracteerd tarief’) te hanteren en gebruik te maken van een generiek kortingspercentage van tenminste 25-40%, hebben de zorgverzekeraars de grenzen van artikel 13 Zvw niet alleen opgezocht, maar ook - naar de overtuiging van de Stichting VA - overschreden. Bij dure vormen van zorg betekent een kortingspercentage van 25-40% bijvoorbeeld dat al snel enkele duizenden euro’s voor rekening komen van de patiënt. Volgens de Stichting VA ontstaat daardoor een hinderpaal om naar een niet-gecontracteerde aanbieder te gaan. Daarbij komt dat zorgverzekeraars gebruik maken van ‘gemiddeld gecontracteerde tarieven’ terwijl niet controleerbaar is of de door de verzekeraars gepresenteerde tarieven daadwerkelijk de ‘gemiddeld gecontracteerde tarieven’ zijn. Bovendien staat vast dat de tarieven die zorgverzekeraars met gecontracteerde zorgaanbieders afspreken vaak niets zeggen over de daadwerkelijke prijs van een zorgproduct op de markt. Uit verschillende publicaties en onderzoeken blijkt dat zorgverzekeraar in veel sectoren budgetafspraken maken en vervolgens min of meer willekeurig prijzen toerekenen aan producten. Die prijzen worden vervolgens gehanteerd als uitgangstarief bij de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg.
De vrije artsenkeuze als gewaarborgd in artikel 13 Zvw en daarmee ook de positie van niet-gecontracteerde zorgaanbieders is daar voornoemd beleid fors onder druk komen te staan. In feite is artikel 13 Zvw als gevolg van het vergoedingsbeleid van de zorgverzekeraars verworden tot een dode letter.
Doel van deze procedure
De inzet van de huidige procedure is om een meer principiële uitspraak te krijgen over de hiervoor genoemde nog openstaande vragen over de toepassing van artikel 13 Zvw. De Stichting VA vordert - kort samengevat - dat de rechtbank voor recht verklaart dat het hanteren van een generiek kortingspercentage (van 25% of meer) strijdig is met artikel 13 Zvw en dat de zorgverzekeraars bij de berekening van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg bij naturapolissen een marktconform tarief tot uitgangspunt dienen te nemen, zodat niet-gecontracteerde aanbieders een reële prijs krijgen voor hun behandelingen en patiënten hun wettelijke recht op vrije artsenkeuze daadwerkelijk kunnen uitoefenen.
Benieuwd naar het vervolg van de procedure? U bent van harte uitgenodigd om de Stichting VA te steunen tijdens de mondelinge behandeling, die op maandag 12 november a.s. om 9.00 uur plaatsvindt bij de rechtbank Gelderland (locatie Arnhem).
Meer informatie
Meer informatie is te vinden op de website van de Stichting VA. Ook is er via deze link een Informatiebrief uitgebracht met nadere informatie over de standpunten van de Stichting VA en het verweer dat de zorgverzekeraars.
Voor aanvullende (juridische) achtergrondinformatie over artikel 13 Zvw, de processtukken of andere vragen kunt u contact opnemen met de advocaat van de Stichting VA, mr. Koen Mous, die ook betrokken is geweest is bij eerdere rechtspraak over dit onderwerp. E: mous@dirkzwager.nl. T: 024 381 31 09.
