Vergoedingenbeleid CZ in strijd met Zorgverzekeringswet

Belangrijke uitspraak voor vrije artsenkeuze patiënt

CZ mag de vergoeding die betaald wordt voor zorgverlening niet halveren als de zorg geboden wordt door zorgaanbieders waarmee CZ geen contract heeft gesloten. Dat oordeelde de voorzieningenrechter van de voorzieningenrechter van de Rechtbank Zeeland-West-Brabant in een uitspraak van 14 maart jl., die grote gevolgen kan hebben voor andere zorgverzekeraars.

Zorgverzekeraars zijn niet verplicht om met alle zorgaanbieders contracten te sluiten voor het leveren van zorg aan verzekerden met een natura-polis. Sinds enkele jaren is sprake van toegenomen restrictief contacteerbeleid. Steeds minder aanbieders krijgen een contract. Recentelijk was in het nieuws dat zelfs het Slotervaart Ziekenhuis geen contract meer krijgt van Achmea. De vraag is dan of de zorgverlening door deze aanbieders nog wel vergoed moet worden, en zo ja in welke mate.

Dat zorgverzekeraars een vergoeding voor deze zorgverlening moeten bieden, staat vast. Dat staat namelijk in de Zorgverzekeringswet. Wat de minimale hoogte van deze vergoeding is, is minder duidelijk. Tot voor kort werd vrij algemeen een vergoedingspercentage van ongeveer 80% gehanteerd. Sinds enkele jaren zijn veel zorgverzekeraars het vergoedingspercentage echter fors naar beneden aan het bijstellen. Verschillende zorgverzekeraars vergoeden slechts 50 of 60% van de tarieven die normaliter betaald worden aan gecontracteerde aanbieders. Al langere tijd vragen veel zorgaanbieders zich af of dat zomaar kan. Het was feitelijk wachten op de eerste procedure over de toelaatbaarheid van het aangescherpte vergoedingsbeleid.

De voorzieningenrechter van de Rechtbank Zeeland-West-Brabant heeft nu geoordeeld dat een vergoedingspercentage van 50% in ieder geval niet geoorloofd is. Dit lage percentage hanteerde CZ in geval van zorgverlening door aanbieders van specialistische GGZ. Een aanbieder van specialistische GGZ, die van CZ geen contract kreeg, wendde zich tot de voorzieningenrechter omdat het vergoedingspercentage er feitelijk toe zou leiden dat geen enkele CZ-verzekerde zich nog langer onder behandeling van haar instelling zou stellen. Verzekerden zouden niet bereid zijn de helft van de kosten van dergelijke behandelingen voor eigen rekening te nemen. De voorzieningenrechter oordeelde dat het lage percentage inderdaad een te hoge drempel opwierp voor verzekerden om naar een niet-gecontracteerde aanbieder te gaan. Bij de totstandkoming van deze wet heeft de wetgever namelijk bepaald dat de omvang van de vergoeding géén hinderpaal mag vormen voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Een algemeen aanvaarde praktijknorm is volgens de rechter dat de vergoedingspercentage niet lager mag zijn dan 75 tot 80%.

Het oordeel betekent feitelijk dat ook een vergoedingspercentage van 60% niet toegestaan is. De uitspraak van de voorzieningenrechter kan wat dat betreft verregaande gevolgen hebben voor andere zorgverzekeraars die het vergoedingspercentage in de loop der tijd stap voor stap hebben afgebouwd tot 60%, zoals VGZ en Achmea.

Voor vele niet-gecontracteerde aanbieders in Nederland is de uitspraak in ieder geval een belangrijke opsteker. De uitspraak herstelt het evenwicht in de verhoudingen tussen zorgverzekeraars en verzekerden. Zorgverzekeraars hebben nu al de mogelijkheid om met bepaalde zorgaanbieders geen contract te sluiten. Als zij ook nog de mogelijkheid zouden hebben om de zorgaanbieders waarmee zijn geen contract sluiten slechts 50 of 60% te betalen van de tarieven die gecontracteerde aanbieders ontvangen, dan krijgen zorgverzekeraars een enorme macht op de zorgmarkt. Zij hebben dan de mogelijkheid om een zorgaanbieder volledig buiten spel te zetten en zelfs van de markt te spelen. Voor patiënten is van belang dat het recht op vrije artsenkeuze voorlopig in stand blijft.

Daarbij dient aangetekend te worden dat de Minister vorig jaar een wetsvoorstel ingediend heeft teneinde zorgverzekeraars in de toekomst meer vrijheid te geven bij het bepalen van de hoogte van de vergoeding. Zorgverzekeraars zouden zelfs mogen besluiten om de zorgverlening door niet-gecontracteerde aanbieders niet langer te vergoeden. In de Tweede Kamer bestaat veel verzet tegen dit wetsvoorstel. Veel partijen vrezen de teloorgang van het recht op vrije artsenkeuze. Het is dan ook de vraag of de voorgestelde wet er ooit komt. Die discussie zal in de komende maanden verder gevoerd moeten worden. De uitkomst ervan zal van grote betekenis zijn voor het voortbestaan van vele zorgaanbieders die geen contract krijgen met een of meerdere zorgverzekeraars.