Vergoedingsplicht zorgverzekeraar voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders

Bij vonnissen d.d. 23 november 2011 en 2 februari 2012 heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank Breda belangrijke uitspraken gedaan over de mate waarin een zorgaanbieder de vergoeding voor zorgverlening door niet-gecontracteerde zorgaanbieders kan beperken.

In deze zaak was sprake van zorgverlening waarvoor de NZa maximumtarieven had vastgesteld. Het tarief voor de zorg die de betreffende zorgaanbieder (een verslavingskliniek) verleende, bedroeg ongeveer € 25.000,=. CZ vergoedde de behandelingen aanvankelijk op basis van dat maximumtarief (in geval van een naturapolis werd 75% van dit tarief vergoed). Op enig moment stelde CZ echter dat het ‘marktconforme tarief’ slechts € 5.000,= bedroeg en besloot daarom om voortaan nog slechts (75% van) € 5.000,= te vergoeden aan deze zorgaanbieder. Daarmee dreigde een enorm gat te ontstaan in de begroting van de zorgaanbieder, die naar de rechter stapte.

De voorzieningenrechter oordeelde op de eerste plaats dat CZ niet aannemelijk gemaakt had dat het ‘marktconforme tarief’ voor deze zorg slechts € 5.000,= bedraagt. De voorzieningenrechter stelde verder vast dat sprake was van een zodanig verlaagde vergoeding dat feitelijk een drempel opgeworpen werd voor verzekerden om zich tot deze niet-gecontracteerde zorgaanbieder te wenden. Deze constatering is relevant omdat uit de wetsgeschiedenis bij artikel 13 van Zorgverzekeringswet volgt dat zorgverzekeraars weliswaar kunnen bepalen dat zorgverlening door niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet volledig wordt vergoed, maar dat de vergoeding niet zodanig laag mag zijn dat verzekerden zich feitelijk niet meer tot dergelijke aanbieders zullen (kunnen) wenden. CZ heeft kenbaar gemaakt in beroep te gaan tegen beide vonnissen.