Zorgverzekeraar mag niet op de stoel van de arts gaan zitten

In een uitspraak van 28 oktober 2015 heeft de voorzieningenrechter van de Rechtbank Zeeland-West-Brabant geoordeeld dat het in beginsel slechts de arts is die bepaalt of er sprake is van een medische noodzaak voor levering van een bepaald geneesmiddel, en dus niet de zorgverzekeraar.

In deze zaak ging het om een arts die meende dat een medische noodzaak bestond voor afwijking van het preferente geneesmiddel (‘voorkeursmiddel’) en daarom koos voor een ander geneesmiddel met dezelfde werkzame stof. De reden was dat de betreffende patiënt bij gebruik van het voorkeursmiddel last zou hebben gehad van bijwerkingen. De zorgverzekeraar van de betreffende patiënt meende dat er geen medische noodzaak bestond voor gebruik van het andere middel. Volgens de zorgverzekeraar had de betreffende patiënt het voorkeursmiddel nog nooit gebruikt, zodat ook niet gesteld kon worden dat bij dit gebruik bijwerkingen waren ontstaan. Bovendien was volgens de zorgverzekeraar niet aangetoond dat eventuele bijwerkingen het gevolg waren van het betreffende geneesmiddel.

De voorzieningenrechter stelde allereerst vast dat aangenomen moet worden dat de betreffende patiënt het voorkeursmiddel wel degelijk had gebruikt. Volgens de behandelend arts waren daarbij bijwerkingen ontstaan. Naar het oordeel van de kantonrechter is het in een dergelijk geval in beginsel slechts de arts die bepaalt of er sprake is van medische noodzaak als hier aan de orde. Indien een zorgverzekeraar meent dat ten onrechte uitgegaan is van een medische noodzaak of daarover twijfels heeft, dient de zorgverzekeraar zich volgens de rechter te wenden tot de behandelend arts. Desgewenst of zo nodig zou de zorgverzekeraar daarbij een andere arts kunnen inschakelen voor een second opinion, aldus de rechter. In dit geval was dat kennelijk niet gebeurd. Het gaat in een dergelijk geval volgens de rechter niet aan om de juistheid van het oordeel van de arts te betwisten en zonder meer het aanbevolen medicijn te weigeren.

De uitspraak laat zien dat een zorgverzekeraar niet op de stoel van de arts mag gaan zitten. Wel mag een zorgverzekeraar het oordeel van een arts toetsen. Voorwaarde is wel dat de zorgverzekeraar daarbij gebruik maakt van deskundige input in de vorm van (bijvoorbeeld) een second opinion.