Zorgverzekeraar moet 80% betalen aan niet-gecontracteerde aanbieder

Arnhemse voorzieningenrechter bevestigt eerdere uitspraken

mr. K. Mous

Inleiding
De rechtbank Gelderland heeft in een uitspraak van 3 oktober 2013 geoordeeld dat VGZ, kort samengevat, 80% moet vergoeden van de declaraties die een niet-gecontracteerde GGZ-instelling, CrisisCare te Amsterdam, in het verleden heeft ingediend en alle door deze instelling nog in te dienen. De uitspraak van de rechtbank Gelderland vormt een bevestiging van uitspraken van de rechtbank Zeeland-West-Brabant en het Hof te ’s-Hertogenbosch van eerder dit jaar.

Arrest Hof
Het Hof te ’s-Hertogenbosch oordeelde op 9 juli 2013 dat een vergoedingspercentage van 50% niet geoorloofd is. Dit lage percentage hanteerde CZ in geval van zorgverlening door aanbieders van specialistische GGZ. Een aanbieder van specialistische GGZ, die van CZ geen contract kreeg, wendde zich tot de voorzieningenrechter omdat het vergoedingspercentage er feitelijk toe zou leiden dat geen enkele CZ-verzekerde zich nog langer onder behandeling van haar instelling zou stellen. Verzekerden zouden niet bereid zijn de helft van de kosten van dergelijke behandelingen voor eigen rekening te nemen. Het Hof oordeelde, net als de voorzieningenrechter van de rechtbank Zeeland-West-Brabant, dat het lage percentage inderdaad een te hoge drempel opwerpt voor verzekerden om naar een niet-gecontracteerde aanbieder te gaan. Bij de totstandkoming van deze wet heeft de wetgever namelijk bepaald dat de omvang van de vergoeding géén hinderpaal mag vormen voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dit wordt wel het ‘hinderpaalcriterium’ genoemd.

Het Hof oordeelde dat een algemeen aanvaarde praktijknorm is dat het vergoedingspercentage niet lager is dan 75 tot 80%. Dat betekent dat een percentage van 50% niet is toegestaan. Hoewel het Hof zich daarover niet expliciet uitliet, betekende het oordeel feitelijk dat ook een vergoedingspercentage van 60%, zoals door veel andere zorgverzekeraars wordt gehanteerd, niet toegestaan is.

Vergoedingspercentage VGZ
VGZ paste haar vergoedingsbeleid echter niet aan en liet het op een procedure aankomen. De rechtbank oordeelde dat een vergoedingspercentage van 60% een te hoge drempel opwerpt om naar een niet-gecontracteerde aanbieder te gaan en daarom ontoelaatbaar is. De rechtbank oordeelde dat VGZ een vergoedingspercentage van 80% dient te hanteren. Omdat VGZ al vanaf 1 januari 2012 een percentage hanteert van 60%, betekent de uitspraak dat VGZ over de in het verleden voor 60% betaalde declaraties een aanvullende betaling dient te verrichten (het verschil tussen 60% en 80%). Verder dient VGZ over alle toekomstige declaraties een percentage van 80% van het WMG-tarief te betalen.

Conclusie
De uitspraak van de rechtbank is algemeen geformuleerd en is daarom ook toepasbaar op andere situaties waarin 60% betaald is. De uitspraak is daarom ook van belang voor andere instellingen die in het verleden te weinig betaald hebben gekregen. De zaak zal mede daarom nog wel een staartje krijgen.